45세 여성이 원발성 부신기능저하증으로 치료 중이다. 급성 위장관염으로 구토와 설사가 2일간 지속되었다. 집에서 경구 약 복용이 어렵다며 응급실에 내원했다. V/S: BP 85/50 mmHg, HR 115회/분, BT 38.5°C. 의식은 명료하나 탈수 소견이 있다. 가장 적절한 초기 치료는?
나트륨 130 mEq/L, 칼륨 5.5 mEq/L, 혈당 65 mg/dL
1경구 하이드로코르티손 용량 2배
2정맥 하이드로코르티손 100mg bolus와 생리식염수✓ 정답
3근육 주사 하이드로코르티손
4플루드로코르티손만 증량
5경과 관찰
해설
급성 질환으로 경구 투여 불가능한 부신기능저하증 환자는 부신 위기 예방을 위해 정맥 하이드로코르티손과 수액 치료가 필요하다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 원발성 부신기능저하증(Addison's disease)을 앓고 있으며, 급성 위장관염으로 인해 부신 위기(Adrenal crisis)가 발생한 상태입니다. 핵심 증거는 저혈압(85/50 mmHg), 빈맥, 발열, 탈수, 그리고 경구 약물 복용 불가능 상태입니다. 이는 스트레스 상황에서 충분한 코르티솔(Cortisol)을 생성하지 못해 발생하는 생명을 위협하는 응급 상황입니다.
정답 근거 및 기전: 부신 위기의 초기 치료는 생명을 위협하는 저혈압과 저혈당을 즉시 교정하는 것입니다. 이를 위해 정맥 주사용 하이드로코르티손(Hydrocortisone)100mg을 bolus로 투여하고, 동시에 생리식염수(Normal saline)를 대량 정맥 주입합니다. 하이드로코르티손은 당질코르티코이드(글루코코르티코이드)와 미네랄코르티코이드(알도스테론) 작용을 모두 가지고 있어 혈압과 혈당을 신속히 올리고, 나트륨을 보존하며 칼륨을 배출하는 데 필수적입니다. 경구 투여가 불가능한 상황에서 정맥 투여는 유일한 선택지입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 45세 여성, 원발성 부신기능저하증 병력. 급성 위장관염(구토/설사 2일)으로 인해 스트레스 상태. 활력 징후: 저혈압, 빈맥, 발열. 의식은 명료하나 탈수 소견. 혈청 나트륨은 정상 하한(130 mEq/L), 칼륨은 약간 상승(5.5 mEq/L), 혈당은 정상 하한(65 mg/dL).
진단적 접근: 임상 소견만으로도 부신 위기가 강력히 의심되므로, 치료를 지체하지 않고 즉시 시작합니다. 확진을 위한 혈청 코르티솔 및 ACTH 측정은 치료 시작 후에 채혈해도 됩니다.
치료 계획:
1. 응급 치료: 하이드로코르티손 100mg IV bolus → 생리식염수 1L 빠른 속도로 주입. 혈당 모니터링 및 저혈당 시 덱스트로스(Dextrose) 투여.
2. 유지 치료: 하이드로코르티손을 24시간 동안 150-200mg 분할 정맥 주사 또는 지속 주입. 수액과 전해질(특히 나트륨) 보충을 지속.
3. 기저 질환 치료: 위장관염 원인에 대한 치료(지지 요법 등) 병행.
4. 전환: 환자 상태가 안정되고 경구 섭취가 가능해지면, 서서히 정맥 주사를 중단하고 평소 용량의 경구 하이드로코르티손 및 플루드로코르티손(Fludrocortisone)으로 전환합니다.
주의사항: 부신 위기 치료에서 가장 중요한 것은 치료의 지연입니다. "경과 관찰"은 절대 금기입니다. 또한, 경구 약물 증량이나 근육 주사는 흡수가 불확실하고 작용이 느려 응급 상황에 적합하지 않습니다.
핵심 개념
부신 위기 (Adrenal Crisis) — 부신 피질 호르몬(주로 코르티솔)의 절대적 또는 상대적 부족으로 인해 발생하는 생명을 위협하는 응급 상태. 감염, 수술, 외상, 탈수 등 스트레스 상황에서 발생하며, 저혈압, 저혈당, 전해질 이상(저나트륨혈, 고칼륨혈), 쇼크가 특징.
하이드로코르티손 — 합성 코르티솔 제제. 당질코르티코이드와 미네랄코르티코이드 활성을 모두 가지고 있어 부신기능저하증의 대체 요법 및 부신 위기의 일차 치료제로 사용됨. 응급 시에는 정맥 주사로 투여.
원발성 부신기능저하증 (Primary Adrenal Insufficiency) — 부신 자체의 파괴(자가면역, 결핵 등)로 인해 코르티솔과 알도스테론 분비가 모두 감소하는 질환. Addison's disease라고도 함. 특징적으로 피부 색소 침착, 저나트륨혈, 고칼륨혈, 저혈압을 보임.
플루드로코르티손 — 강력한 미네랄코르티코이드(알도스테론) 작용을 가진 합성 스테로이드. 원발성 부신기능저하증 환자에서 알도스테론 결핍을 보상하기 위해 평소 유지 치료로 경구 투여됨. 부신 위기 치료의 일차 약제는 아님.
ACTH (부신피질자극호르몬, Adrenocorticotropic Hormone) — 뇌하수체 전엽에서 분비되어 부신 피질의 코르티솔 분비를 자극하는 호르몬. 원발성 부신기능저하증에서는 부신 자체의 손상으로 코르티솔이 낮고 ACTH는 높게 측정되는 것이 특징(음성 되먹임 고장).