58세 남성이 의식 변화로 응급실에 내원했다. 간경변증으로 치료 중이며, 최근 복수가 증가했다. 활력징후는 혈압 95/60 mmHg, 맥박 95회/분이다. 복부 팽만이 심하고 하지 부종이 있다. 혈액검사는 아래와 같다. 이 환자의 저나트륨혈증 기전으로 가장 적절한 것은?

간경변증 환자에서 복수, 부종, 저혈압은 유효 동맥혈량 감소를 시사한다. 이는 비삼투압성 ADH 분비를 자극하여 수분 저류와 희석성 저나트륨혈증을 유발한다. 소변 Na

KMLE 핵심 해설 이 환자는 간경변증(Cirrhosis)으로 인한 복수(Ascites)와 저알부민혈증(Hypoalbuminemia)이 있는 상태에서 저나트륨혈증(Hyponatremia, Na 126 mEq/L)과 저혈압(Hypotension, 95/60 mmHg)을 보입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 핵심은 저나트륨혈증의 분류입니다. 혈장 삼투압(265 mOsm/kg)이 정상 범위(275-295 mOsm/kg)보다 약간 낮지만, 저삼투압성 저나트륨혈(Hypotonic hyponatremia)에 해당합니다. 가장 중요한 단서는 소변 나트륨 농도(Urine Na 8 mEq/L)가 20 mEq/L 미만으로 낮다는 점입니다. 이는 신장이 나트륨을 보존하려고 한다는 뜻이며, 유효 동맥혈량 감소(Effective arterial blood volume depletion)를 강력히 시사합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 간경변증 환자에서 복수가 차면, 복강 내로 혈액 성분이 빠져나가 실제 순환 혈액량(유효 동맥혈량)이 감소합니다. 이는 신장에 "혈액량이 부족하다"는 신호를 보내게 되고, 신장은 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS)을 활성화시켜 나트륨과 물을 보존합니다. 동시에, 항이뇨호르몬(ADH, Vasopressin)의 비삼투압성 분비가 촉진되어 물의 재흡수가 더욱 증가합니다. 결과적으로 물의 저류가 나트륨 보존보다 더 많아져 혈액이 희석되고, 희석성 저나트륨혈(Dilutional hyponatremia)이 발생합니다. 이것이 바로 유효 동맥혈량 감소에 의한 저나트륨혈의 기전입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① SIADH: SIADH는 유효 혈량이 정상이거나 증가한 상태에서 ADH가 과다 분비되어 발생합니다. 특징은 소변 삼투압이 비정상적으로 높은 상태에서 소변 나트륨 농도가 20 mEq/L 이상으로 높다는 점입니다. 이 환자는 소변 나트륨이 낮고, 저혈압과 복수로 인해 혈량 감소 상태이므로 SIADH는 맞지 않습니다.
② 심인성 다음증(Psychogenic polydipsia) & ④ 원발성 다음증(Primary polydipsia): 이들은 과도한 수분 섭취로 인한 저나트륨혈로, 혈장 및 소변 삼투압이 모두 낮아지는 것이 특징입니다. 이 환자의 소변 삼투압(480 mOsm/kg)은 매우 높아 이와 맞지 않습니다.
⑤ 급성 신부전(Acute kidney injury): 급성 신부전 자체는 저나트륨혈의 원인이 될 수 있지만, 이 경우 신기능 수치(크레아티닌, BUN)가 제시되지 않았고, 간경변증과 복수라는 더 명확한 임상적 맥락이 있습니다. 또한, 신부전에서 소변 나트륨 농도는 다양할 수 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 58세 남성, 간경변증 병력, 복수 증가 및 의식 변화(간성 뇌증 가능성)로 내원. 활력징후상 저혈압, 검사상 저나트륨혈, 저알부민혈증, 낮은 소변 나트륨 확인.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저: 활력징후 안정화 및 신경학적 상태 평가(간성 뇌증 정도). 혈액 검사(전해질, 신기능, 간기능, 혈청 삼투압)와 동시에 소변 검사(소변 삼투압, 소변 나트륨)를 시행하여 저나트륨혈의 원인을 감별합니다.
2. 확진 검사: 복수 평가를 위한 복부 초음파 및 복수 천자(세균 배양, 세포 수, 알부민 검사)를 시행하여 자발성 세균성 복막염(Spontaneous bacterial peritonitis) 등을 배제합니다.

치료 계획 (Management Plan): 1. 급성 치료: 중증 증상(경련, 혼수)이 동반된 중증 저나트륨혈이 아니라면, 수분 제한(Fluid restriction, 예: 1L/일)이 1차 치료입니다. 급격한 나트륨 교정은 삼투성 탈수수초증(Osmotic demyelination syndrome)을 유발할 수 있어 위험합니다.
2. 기저 질환 치료: 복수 관리(나트륨 제한 식이, 이뇨제: 스피로놀락톤(Spironolactone) 단독 또는 푸로세마이드(Furosemide)와 병용). 간성 뇌증 치료(락툴로스 등).
3. 주의사항 (Contraindications & Warning): 등장성 식염수 주입은 일반적으로 금기입니다. 혈량 감소 상태를 더욱 악화시킬 수 있습니다. Vaptans(톨밥탄 등)와 같은 수분 채널 길항제는 특정 경우에 사용될 수 있지만, 간경변증 환자에서 간기능 악화 위험이 있어 신중해야 합니다.