35세 여성이 최근 1주일간 지속되는 오심, 구토, 근육 경련을 주소로 내원했다. 조현병으로 정신과 약물을 복용 중이며, 최근 물을 많이 마신다고 한다. 활력징후는 정상이다. 신경학적 검사상 의식은 명료하나 지남력이 약간 저하되어 있다. 혈액검사는 아래와 같다. 이 환자의 진단으로 가장 적절한 것은?
혈액검사: Na 122 mEq/L, K 4.0 mEq/L, 혈장 삼투압 258 mOsm/kg, 소변 삼투압 180 mOsm/kg, 소변 Na 15 mEq/L
1SIADH
2중추성 요붕증
3심인성 다음증✓ 정답
41차성 알도스테론증
5신성 요붕증
해설
저나트륨혈증과 함께 낮은 소변 삼투압(<100 mOsm/kg)은 수분 과다 섭취로 인한 희석을 의미한다. 소변 Na가 낮고 정신과 약물 복용력이 있어 심인성 다음증이 가장 가능성이 높다. SIADH는 소변이 농축되어야 한다.
KMLE 핵심 해설
이 환자의 핵심 문제는 저나트륨혈증(Hyponatremia)입니다. 진단을 위해서는 혈장 삼투압(Plasma Osmolality)과 소변 삼투압(Urine Osmolality)을 체계적으로 평가해야 합니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 Na 122 mEq/L의 심한 저나트륨혈증과 함께 "물을 많이 마신다"는 다음증(Polydipsia) 증상이 있습니다. 혈장 삼투압 258 mOsm/kg은 정상 범위(275-295)보다 낮아 저삼투성 저나트륨혈증(Hypotonic Hyponatremia)입니다. 여기서 가장 중요한 단서는 소변 삼투압이 180 mOsm/kg으로, 혈장 삼투압(258)보다 낮게 희석되어 있다는 점입니다. 이는 신장이 물을 적절히 배출하지 못하고, 비적절하게 농축된 소변을 만들어내는 상태가 아님을 의미합니다. 즉, ADH(항이뇨호르몬)의 작용이 억제된 상태입니다. 이러한 소견(저삼투혈증 + 희석된 소변)과 다음증 증상은 심인성 다음증(Psychogenic Polydipsia)을 강력히 시사합니다. 조현병 환자에서 흔히 나타나는 수분 과다 섭취로 인한 합병증입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 심인성 다음증의 병태생리는 과도한 수분 섭취 → 혈장 삼투압 저하 → 생리적인 ADH 분비 억제 → 신장에서 희석된 소변(maximally dilute urine) 생성 → 저나트륨혈증의 순서입니다. 이 환자의 소변 삼투압(180)은 완전히 희석되지는 않았지만(완전 희석 시 <100), 혈장 삼투압보다 낮아 ADH가 억제된 방향을 보여줍니다. 소변 Na가 15 mEq/L로 낮은 것은 신장이 나트륨을 보존하려는 정상 반응(유효 혈량 정상 또는 증가)을 반영합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 35세 여성, 조현병 병력. 주소: 오심, 구토, 근육 경련(저나트륨혈증의 전형적 증상). 과다 수분 섭취 병력 있음.진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 검사: 전해질 검사(저나트륨혈 확인) 및 혈장 삼투압 측정(저삼투성 확인).
2. 감별의 핵심 검사: 소변 삼투압 및 소변 나트륨 측정. 이 환자처럼 소변 삼투압이 혈장보다 낮으면(<100에 가까울수록 전형적) 심인성 다음증 또는 Beer Potomania를 의심.
3. 확진: 수분 제한 검사(Water Deprivation Test). 심인성 다음증에서는 수분 제한 시 소변 농축 능력이 정상적으로 회복됩니다.치료 계획:
1. 급성 치료: 증상이 있는 심한 저나트륨혈증이므로, 3% 고장성 식염수로 서서히 교정(첫 24시간 내 Na 상승 <10-12 mEq/L, 48시간 내 <18 mEq/L 유지하여 삼투성 탈수초 증후군(Osmotic Demyelination Syndrome) 예방).
2. 근본 치료: 수분 섭취 제한 교육. 정신과적 치료 강화.
주의사항: 저나트륨혈증 교정 시 속도 조절이 생명입니다. 너무 빠른 교정은 치명적인 삼투성 탈수초 증후군을 유발할 수 있습니다.
저나트륨혈증 — 혈청 나트륨 농도가 <135 mEq/L 미만인 상태. 증상은 두통, 오심, 구토, 근육 경련, 의식 저하 등이며, 급속히 발생하거나 중증일수록 증상이 심하다.
심인성 다음증 (Psychogenic Polydipsia) — 정신질환(특히 조현병) 환자에서 발생하는 병적 수분 과다 섭취. 과도한 수분 섭취로 인해 저삼투성 저나트륨혈증이 발생하며, 소변은 희석된다(소변 삼투압 < 혈장 삼투압).
SIADH (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion) — 항이뇨호르몬(ADH)의 비적절한 분비로 인해 신장에서 물의 재흡수가 증가하여 저삼투성 저나트륨혈증, 농축된 소변(소변 삼투압 > 혈장 삼투압), 정상 또는 약간 증가한 유효 혈량을 보이는 증후군.
삼투성 탈수초 증후군 (Osmotic Demyelination Syndrome) — 만성 저나트륨혈증을 너무 빠르게(보통 24시간 내 10-12 mEq/L 이상) 교정할 때 발생할 수 있는 중추신경계 합병증. 교량과 기저핵의 탈수초가 특징이며, 신경학적 악화를 초래한다.
수분 제한 검사 (Water Deprivation Test) — 요붕증과 심인성 다음증을 감별하는 검사. 수분 섭취를 제한한 후 혈장 및 소변 삼투압, 체중 변화를 모니터링하여 신체의 수분 보존 능력과 ADH 분비 기능을 평가한다.