62세 남성이 의식 저하로 응급실에 내원했다. 당뇨병으로 치료 중이며, 최근 설사가 심했다고 한다. 활력징후는 혈압 85/50 mmHg, 맥박 115회/분, 호흡수 28회/분, 체온 37.2°C이다. 피부 긴장도가 감소되어 있다. 혈액검사는 아래와 같다. 이 환자의 산염기 장애 진단으로 가장 적절한 것은?
Anion gap = 135-(110+12) = 13 mEq/L (정상 상한). 그러나 당뇨병 환자에서 고혈당과 저 HCO3, 저 pH는 당뇨병성 케톤산증을 시사하며, 이는 높은 anion gap 대사성 산증의 전형적 원인이다. PaCO2 감소는 적절한 호흡성 보상이다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA)으로 인한 높은 Anion Gap 대사성 산증에 적절한 호흡성 알칼리증으로 보상 중인 상태입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 당뇨병 과거력, 심한 설사(탈수 유발), 의식 저하, 저혈압, 빈맥, 피부 긴장도 감소(탈수 소견)가 있습니다. 혈액검사에서 고혈당(450 mg/dL), 낮은 pH(7.25), 낮은 중탄산염(HCO3 12 mEq/L)이 확인됩니다. 이는 DKA를 강력히 시사합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 산염기 장애를 분석할 때는 1단계: pH 확인, 2단계: 주 원인 판별(대사성/호흡성), 3단계: 보상 여부 및 Anion Gap 계산, 4단계: Gap 차이 확인 순서로 접근합니다.
1. pH 7.25 → 산증(Acidosis).
2. HCO3 12 mEq/L (감소) → 대사성 산증(Metabolic Acidosis)이 주 원인.
3. 예상 보상 PaCO2 = (1.5 x HCO3) + 8 ± 2 = (1.5x12)+8 = 26 mmHg. 실제 PaCO2는 28 mmHg로 예상 범위 내 → 적절한 호흡성 알칼리증(과호흡)으로 보상 중. 따라서 '호흡성 산증'은 없습니다.
4. Anion Gap(AG) = Na - (Cl + HCO3) = 135 - (110 + 12) = 13 mEq/L. 정상 상한(8-12 mEq/L)을 약간 초과하는 높은 Anion Gap입니다. DKA에서는 베타-하이드록시뷰티르산, 아세토아세트산 등의 케톤산이 축적되어 AG를 증가시킵니다.
따라서 최종 진단은 높은 Anion Gap 대사성 산증 + 적절한 호흡성 알칼리증(보상)입니다. 보기 중 이를 정확히 표현한 것은 "대사성 산증 + 높은 anion gap"입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 62세 남성, 당뇨병 과거력. 주소: 의식 저하. 현병력: 최근 심한 설사. 활력징후: 저혈압(85/50), 빈맥(115), 빈호흡(28). 신체검진: 피부 긴장도 감소(탈수).
진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저 할 검사: 활력징후 모니터링, 혈당 측정, 동맥혈 가스분석(ABGA), 기본 혈청 검사(전해질, 신기능, 케톤).
2. 확진 및 평가 검사: 혈중/뇨 중 케톤 측정, 베타-하이드록시뷰티르산 측정(더 민감), 당화혈색소(HbA1c), 감염원 검사(설사 및 DKA 유발 인자).
치료 계획 (Management Plan): DKA 치료의 3대 축은 대량 수액 요법(Aggressive hydration), 인슐린 정주(Insulin infusion), 전해질 보정(Electrolyte replacement)입니다.
- 수액: 등장성 생리식염수로 시작. 저혈압이 있으므로 빠른 속도로 정주.
- 인슐린: 정주용 일반 인슐린을 0.1 unit/kg/hr로 시작. 혈당이 250 mg/dL 아래로 떨어지면 포도당 용액을 함께 투여.
- 칼륨: 혈청 K가 3.0 mEq/L로 낮으므로, 인슐린 시작 전/동시에 반드시 보충해야 합니다(저칼륨혈증 악화 방지).
주의사항 (Contraindications & Warning):
- 절대 금기: 혈청 칼륨이 정상 미만일 때 인슐린 단독 투여(심한 저칼륨혈 유발).
- 응급 상황 징후: 지속적인 저혈압, 호흡곤란 악화, 의식 수준 저하, 중증 전해질 이상은 중환자실 관리 필요를 시사합니다.