68세 남성이 구역과 구토, 전신 쇠약감을 주소로 응급실에 내원했다. 2주 전부터 식욕부진이 있었다고 한다. 고혈압으로 hydrochlorothiazide를 복용 중이다. 활력징후는 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.5°C이다. 피부 긴장도가 감소되어 있고, 구강 점막이 건조하다. 혈액검사는 아래와 같다. 이 환자에게 가장 먼저 시행해야 할 처치는?

저혈압, 빈맥, 피부 긴장도 감소, 구강 건조 등 저혈량 상태의 증거가 명확하며, 소변 Na 농도가 높아 신장 외 Na 손실(이뇨제 사용)을 시사한다. 저혈량성 저나트륨혈증의 최우선 처치는 등장성 식염수로 혈량을 회복하는 것이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 저나트륨혈증(Hyponatremia)과 저혈량성 쇼크의 징후를 보입니다. 핵심은 저나트륨혈증의 원인을 감별하고, 혈역학적 상태를 안정시키는 것입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 구역/구토, 쇠약감, 식욕부진과 함께 활력징후상 저혈압(90/60 mmHg)과 빈맥(110회/분), 그리고 피부 긴장도 감소, 구강 건조 등 명백한 저혈량(Hypovolemia) 증상을 보입니다. 혈액검사에서 심한 저나트륨혈(Na 118 mEq/L)과 저칼륨혈(K 3.2 mEq/L)이 확인됩니다. 가장 중요한 감별 포인트는 소변 나트륨 농도입니다. 소변 Na 45 mEq/L은 20 mEq/L 이상으로, 신장이 나트륨을 계속 배설하고 있음을 의미합니다. 이는 thiazide 이뇨제 복용과 구토로 인한 저혈량성 저나트륨혈증(Hypovolemic Hyponatremia)의 전형적인 소견입니다. 혈장 삼투압(250 mOsm/kg)은 정상이므로 저삼투압성(Hypotonic) 저나트륨혈입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 등장성 식염수 정주가 정답입니다. 이유는 두 가지입니다. 첫째, 환자는 혈역학적으로 불안정(저혈압, 빈맥)합니다. 저나트륨혈의 교정보다 먼저 혈액량 회복이 절대적 우선순위입니다. 둘째, 저혈량성 저나트륨혈증의 병태생리적 치료는 나트륨과 수분을 함께 보충하여 혈량을 정상화시키는 것입니다. 혈량이 회복되면 항이뇨호르몬(ADH)의 비적절한 분비가 억제되어 신장이 희석뇨를 만들어 저나트륨혈이 서서히 교정됩니다. 등장성 식염수는 혈장과 비슷한 농도이므로 비교적 안전하게 혈량을 보충할 수 있습니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ①번 3% 고장성 식염수는 중증의 신경학적 증상(경련, 혼수)을 동반한 급성 중증 저나트륨혈증에서 제한적으로 사용합니다. 이 환자는 신경학적 증상이 없고, 고장성 식염수는 혈량 과부하와 삼투성 탈수초 증후군(Osmotic Demyelination Syndrome)의 위험을 높입니다.
③번 수분 제한은 고혈량성(예: 심부전) 또는 정상혈량성(예: SIADH) 저나트륨혈증의 1차 치료입니다. 이 환자는 저혈량 상태이므로 수분 제한은 혈역학을 더욱 악화시킵니다.
④번 Furosemide 투여는 이뇨를 촉진하여 혈량과 나트륨을 더 손실시켜 상태를 악화시킵니다. 고혈량성 저나트륨혈증(심부전)의 보조 치료로 쓰입니다.
⑤번 Demeclocycline은 SIADH의 만성 치료에 사용하는 약물로, 이 경우에는 적절하지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 68세 남성, thiazide 이뇨제 복용 중. 저혈압/빈맥, 피부 탄력 감소, 구강 건조 등 저혈량 증상 동반. 심한 저나트륨혈(Na 118)과 저칼륨혈(K 3.2) 확인.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저: 활력징후 평가 및 혈역학적 안정화 (ABC 접근법). 2. 저나트륨혈 감별: 혈장 삼투압(정상) → 저삼투압성. 혈량 상태 평가(저혈량) → 소변 나트륨(45 mEq/L) 측정으로 원인 감별.

치료 계획 (Management Plan): 1. 1단계 (응급): 혈역학적 불안정 시 등장성 식염수(0.9% NaCl) 정주로 혈량 회복. 동반된 저칼륨혈도 교정. 2. 2단계 (교정): 혈량 회복 후 저나트륨혈의 교정 속도를 모니터링. 목표: 첫 24시간 동안 혈청 나트륨 상승을 8-10 mEq/L 이하, 48시간 동안 18 mEq/L 이하로 제한하여 삼투성 탈수초 증후군 예방. 3. 3단계 (원인 치료): Hydrochlorothiazide 중단. 저칼륨혈에 대한 칼륨 보충.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 절대 금기: 증상이 없는 저나트륨혈에 대한 급속한 교정. - 경고: thiazide 이뇨제는 특히 노인 여성에서 저나트륨혈의 흔한 원인입니다. 교정 중 신경학적 상태(두통, 구역, 혼돈, 경련)를 주의 깊게 관찰하세요.

레지던트 선배의 팁 "저나트륨혈 문제는 항상 3단계로 생각하세요: 1) 혈장 삼투압으로 분류, 2) 혈량 상태 평가, 3) 소변 나트륨으로 세부 원인 감별. 이 환자처럼 '저혈압+빈맥+높은 소변 Na' 조합이 나오면 머리 싸매지 말고 바로 '저혈량성, 등장성 식염수'가 답입니다. 혈압이 떨어져 있는데 수분 제한이나 이뇨제 주면 큰일 나요!"