64세 남성이 간세포암종으로 경동맥 화학색전술(TACE) 2회 시행 후 추적검사를 위해 내원하였다. 환자는 C형 간염 관련 간경변이 있다. V/S: 혈압 115/70 mmHg, 맥박 82회/분. 혈액검사 및 복부 MRI는 아래와 같다. 위 환자에게 가장 적절한 다음 치료는?

TACE 불응성(2회 시행 후 진행)인 경우 전신치료로 전환해야 하며, Child-Pugh A-B, ECOG 0-1이면 atezolizumab + bevacizumab이 1차 선택이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 간세포암종(Hepatocellular Carcinoma, HCC)으로 경동맥 화학색전술(TACE)을 2회 받았으나, 종양이 진행된 TACE 불응성/진행성 상태입니다. 핵심 근거는 MRI에서 종괴 크기 증가와 새로운 결절 발생, 그리고 혈청 AFP 수치의 상승입니다. 간기능은 Child-Pugh A급(7점)이고 전신 상태는 ECOG 1로 양호합니다.

정답 근거: 현재 국제 및 국내 가이드라인(BCLC, KLCSG-NCC)에 따르면, 국소 치료(예: TACE)에 불응하거나 진행된 중기/진행기 HCC에서, 간기능이 보존된(Child-Pugh A 또는 선택적 B7) 환자의 1차 표준 전신 치료는 Atezolizumab + Bevacizumab 조합입니다. 이는 기존의 표준이었던 Sorafenib보다 생존율을 향상시킨 임상 연구 결과에 근거합니다.

오답 분석:
① TACE 반복: 이미 2회 시행 후 진행된 'TACE 불응성'이므로 반복해도 효과가 기대되지 않아 적절하지 않습니다.
② Sorafenib 또는 Lenvatinib: 이전의 표준 1차 치료제였으나, 현재는 Atezolizumab + Bevacizumab 조합에 비해 2차 치료 또는 해당 조합을 사용할 수 없는 경우의 선택지로 위치가 변경되었습니다.
④ 간 절제술: 환자는 간내에 다발성 종괴(기존 종괴 + 새로운 결절 3개)가 있어 절제술의 적응증이 아닙니다. 단일 종괴, 문맥 침범 없음, 충분한 잔여 간 기능이 조건입니다.
⑤ 고주파열치료(RFA): 주로 3cm 이하의 소결절, 3개 이하의 초기 HCC에 적용되는 국소 치료법입니다. 본 증례처럼 진행된 다발성 종양에는 적합하지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 64세 남성, C형 간염 관련 간경변 및 간세포암종 병력. TACE 2회 후 추적 검사 중.
진단적 접근: TACE 후 반응 평가는 동적 영상(MRI/CT)과 AFP 추적으로 진행합니다. 본 증례처럼 종괴 크기 증가, 새로운 병변 출현, AFP 상승은 명백한 병행 진행을 의미합니다.
치료 계획: 1) Atezolizumab + Bevacizumab 시작. 2) 치료 전 위장관 내시경을 시행하여 Bevacizumab 사용 시 위험한 활동성 출혈 병변(예: 위궤양, 정맥류)이 없는지 확인해야 합니다. 3) 면역관련 부작용(피부 발진, 갑상선 기능 이상, 간염, 폐렴 등)에 대한 모니터링이 필수적입니다.
주의사항: Bevacizumab은 고위험 출혈, 중증 심혈관 질환, 치료되지 않은 중증 고혈압, 위장관 천공 병력이 있는 경우 금기입니다. 치료 시작 후에도 단백뇨와 고혈압을 주기적으로 확인해야 합니다.