52세 남성이 간경변 감시검사에서 발견된 간 종괴로 내원하였다. 환자는 B형 간염 관련 간경변으로 항바이러스제 복용 중이다. V/S: 혈압 125/80 mmHg, 맥박 78회/분. 혈액검사 및 복부 CT는 아래와 같다. 위 환자가 간이식의 적응증이 되는 기준은?

Milan criteria는 간이식의 가장 널리 사용되는 기준으로, 단일 종괴 ≤5cm 또는 3개 이하 종괴 각각 ≤3cm, 혈관 침범 및 간외 전이 없음이다. 이 환자는 Milan criteria를 만족한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 B형 간염 관련 간경변을 가진 상태에서 간세포암종(Hepatocellular Carcinoma, HCC)이 발견된 사례입니다. 혈액검사에서 AFP 125 ng/mL 상승은 HCC의 종양표지자로써 의미가 있으며, 복부 CT에서 간 우엽에 2개의 종괴(각각 3cm 미만)가 있고 혈관 침범 및 간외 전이가 없습니다.

진단 및 정답 근거: 이 환자에게 가장 적절한 간이식 적응증 기준은 ① Milan criteria입니다. Milan 기준은 단일 종양 ≤5cm 또는 3개 이하의 종양이 각각 ≤3cm이며, 혈관 침범과 간외 전이가 없는 경우를 만족합니다. 이 환자의 소견(2개의 종양, 각각 2.8cm 및 2.5cm)은 이 기준에 정확히 부합합니다. Milan 기준은 간이식 후 가장 우수한 생존율을 보장하는 표준 기준으로, 전 세계적으로 가장 널리 채택되고 있습니다.

오답 분석:
- 감별 포인트! ②번 UCSF criteria는 Milan 기준을 확장한 기준(단일 ≤6.5cm, 또는 3개 이하이면서 최대 직경 ≤4.5cm, 총 직경 합 ≤8cm)으로, Milan 기준을 초과하는 일부 환자에서도 좋은 결과를 보여 확장 기준으로 사용됩니다. 그러나 이 환자는 Milan 기준을 이미 만족하므로, 가장 널리 사용되는 표준 기준을 묻는 문제에서는 Milan이 정답입니다.
- ③번 Up-to-seven criteria는 "종양 크기(cm) + 개수의 합이 7 이하"인 경우를 의미하며, 주로 예후 예측에 사용되며 간이식의 절대적 적응증 기준으로는 Milan 기준이 더 우선됩니다.
- ④번 Tokyo criteria는 일본에서 제안된 기준(단일 ≤5cm, 또는 5개 이하 각각 ≤5cm)으로, Milan 기준보다 관대합니다.
- ⑤번 Hangzhou criteria는 중국에서 제안된 기준으로, 종양 생물학적 행동(예: AFP 수치, 종양 성장 속도)을 더 반영하려는 시도입니다.

핵심 알고리즘: 간경변 환자에서 HCC 발견 → 영상의학적 진단 및 병기 결정 → 간이식 적응증 평가(Milan 기준 우선 평가) → 기준 만족 시 간이식 대기자 등록. 기준을 초과하는 경우 국소 치료(radiofrequency ablation, TACE 등) 또는 확장 기준(UCSF 등) 평가.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 52세 남성, B형 간염 간경변 항바이러스 치료 중. 감시 검사 중 발견된 간 종괴. 혈액검사에서 AFP 상승, CT에서 혈관 침범 없는 2개의 소형 HCC.

진단적 접근: 간경변 환자의 HCC 감시는 정기적인 초음파와 AFP 검사로 이루어집니다. CT나 MRI와 같은 다상(multiphase) 조영 증강 영상은 HCC의 특징(동맥기 조영 증강, 문맥기/지연기 조영 소실)을 보여 확진하는 데 필수적입니다.

치료 계획: Milan 기준을 만족하는 이 환자는 간이식의 최적의 후보입니다. 간이식은 암을 제거함과 동시에 기저 간경변을 치료하는 유일한 방법입니다. 대기 기간 동안 종양의 진행을 막기 위해 교차 치료(Bridging therapy)로서 고주파 열치료(Radiofrequency Ablation, RFA) 등을 고려할 수 있습니다.

주의사항: 간이식 후에는 면역억제제 복용이 필요하며, B형 간염 재발 방지를 위한 항바이러스제는 지속되어야 합니다. Milan 기준을 초과하는 경우 간이식 후 재발 위험이 현저히 증가합니다.