65세 남성, 평소 특이 병력 없으나 최근 2주간 지속적인 황달이 심해졌다. 신체 검진에서 우상복부에 통증 … | 마이메르시 MyMerci
간담췌
문제

65세 남성, 평소 특이 병력 없으나 최근 2주간 지속적인 황달이 심해졌다. 신체 검진에서 우상복부에 통증 없는 담낭(Courvoisiers sign)이 촉지되었다. 혈액 검사는 아래와 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?

혈액 검사: T-Bil 12.5mg/dL, Direct Bilirubin 11.0mg/dL, ALP 450U/L, AST/ALT 70/50U/L.
해설
통증 없는 지속적인 황달 및 Courvoisiers sign은 하부 담도계의 악성 폐쇄 (췌장두부암, 담관암)를 강력히 시사한다. 혈액 검사 역시 담즙 정체형(ALP 우세 상승, Bilirubin 현저 상승)이다.

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 통증 없는 황달과 Pathognomonic!인 Courvoisier 징후(팽대하고 통증 없는 담낭)를 보입니다. 혈액 검사는 직접 빌리루빈이 현저히 증가한 폐쇄성 황달 소견(T-Bil 12.5mg/dL, Direct Bilirubin 11.0mg/dL)이며, 간세포 손상 지표(AST/ALT)보다 담즙 정체 지표(ALP 450U/L)가 두드러지게 상승했습니다. 이 모든 소견은 하부 담도계의 악성 폐쇄, 특히 췌장두부암이나 원위부 담관암을 강력하게 시사합니다.

정답 근거 및 기전: 핵심! Courvoisier 징후는 "통증 없는 담낭 팽대 + 폐쇄성 황달"이 동반될 때 담석증이 아닌 악성 종양에 의한 담도 폐쇄를 시사하는 매우 중요한 징후입니다. 기전은 만성적이고 서서히 진행하는 폐쇄로 인해 담낭이 점진적으로 팽창할 수 있기 때문입니다. 반면, 담석증은 급성 염증과 통증을 동반하며 담낭이 수축되거나 섬유화되는 경우가 많습니다.

오답 분석: 감별 포인트! ① 급성 바이러스 간염과 ② 알코올성 간염은 주로 간세포성 황달을 일으키며, AST/ALT가 현저히 상승하고 통증이 있을 수 있지만, 통증 없는 담낭 팽대(Courvoisier 징후)는 전형적이지 않습니다.
③ 만성 간경변은 황달이 있을 수 있지만, ALP 상승이 이 정도로 두드러지지 않으며, 담낭 팽대보다는 비장 비대나 복수가 더 흔한 소견입니다.
⑤ 약물 유발성 간 손상은 다양한 패턴을 보일 수 있지만, 통증 없는 담낭 팽대와 같은 기계적 폐쇄의 징후는 보이지 않습니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 65세 남성, 특이 과거력 없음. 주소(CC): 지속적이고 점차 악화되는 황달(2주). 신체검진: 우상복부에서 팽대하고 통증 없는 담낭 촉지(Courvoisier 징후 양성).

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 복부 초음파(Abdominal US). 담도 확장 여부, 담낭 상태, 췌장 두부 종괴를 빠르고 비침습적으로 평가합니다.
2. 확진 검사: 복부 CT 또는 MRI/MRCP. 종양의 정확한 위치, 크기, 주변 구조물 침범 여부 및 전이를 평가합니다. 조직 검사(ERCP 하 생검, EUS-guided FNA)로 최종 확진합니다.

치료 계획: 진단이 췌장두부암이라면, 수술 가능 여부(국소 진행도, 전이 유무)를 평가합니다. 수술 가능한 경우 Whipple 술식(췌장십이지장절제술)이 표준 치료입니다. 수술 불가능한 경우 담도 배액(스텐트 삽입)과 항암화학요법이 고려됩니다.

주의사항: 폐쇄성 황달은 패혈증의 위험(상행성 담관염)을 동반할 수 있으므로, 발열이나 오한이 나타나면 즉시 항생제 치료를 시작해야 합니다.

핵심 개념

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