간질환의 진단적 접근

(1) 이름부터 정확히 한다

간기능검사라는 이름은 사실 정확하지 않다.

이 검사들 대부분은 간의 기능이 아니라 간세포가 깨졌는지 담즙이 막혔는지를 알려 준다.

진짜 기능을 보는 항목은 알부민과 프로트롬빈 시간(PT) 둘뿐이다.

그래서 수치를 볼 때 세 묶음으로 갈라 읽는 습관이 먼저다.

① 간세포 손상 지표

알라닌아미노전달효소(ALT)와 아스파르테이트아미노전달효소(AST)가 여기에 속한다.

두 효소는 간세포 안에 있다가 세포막이 깨지면 혈액으로 새어 나온다.

ALT는 간에 비교적 특이적이고, AST는 심근과 골격근에도 들어 있어 간 외 원인으로도 오른다.

수치의 크기는 손상의 속도를 말하는 것이지 간이 얼마나 망가졌는지를 말하지 않는다.

② 담즙정체 지표

알칼리인산분해효소(ALP)와 감마글루타밀전이효소(GGT)가 여기에 속한다.

담즙 흐름이 막히면 담관 상피에서 이 효소들의 생산이 늘어난다.

ALP는 뼈와 태반에서도 나오므로 단독 상승만으로 간담도 질환이라 단정하지 않는다.

GGT가 함께 올라 있으면 그 ALP 상승이 간담도에서 왔다는 근거가 된다.

③ 합성능 지표

알부민과 프로트롬빈 시간이 간의 실제 일하는 능력을 보여 준다.

알부민은 반감기가 약 20일이라 만성 경과를 반영하고 급성 간부전에서는 잘 떨어지지 않는다.

프로트롬빈 시간은 반감기가 짧은 응고인자를 보므로 급성 악화를 빠르게 잡아낸다.

따라서 급성 간손상에서 중증도를 판정하는 축은 아미노전달효소가 아니라 프로트롬빈 시간이다.

(1) 두 패턴을 가르는 것이 첫 갈림길이다

간기능검사 이상을 보면 어느 묶음이 더 많이 올랐는지부터 정한다.

아미노전달효소가 주로 오르면 간세포 손상형이다.

알칼리인산분해효소가 주로 오르면 담즙정체형이다.

둘 다 비슷하게 오르면 혼합형으로 두고 두 축을 모두 확인한다.

이 한 번의 분류로 감별 목록의 절반이 걸러진다.

(2) 손상형에서 읽는 추가 단서

아미노전달효소가 정상 상한의 수십 배로 치솟으면 원인이 몇 가지로 좁혀진다.

급성 바이러스 간염, 약물이나 독성 물질, 그리고 간으로 가는 혈류가 끊긴 허혈성 간손상이 그것이다.

허혈성 간손상은 쇼크나 심부전 뒤에 생기고 혈류가 회복되면 수치가 급격히 떨어지는 것이 특징이다.

아스파르테이트아미노전달효소가 알라닌아미노전달효소의 두 배를 넘으면 알코올성 간질환을 먼저 생각한다.

반대로 알라닌아미노전달효소가 더 높으면서 완만하게 오른 경우는 만성 바이러스 간염이나 지방간 쪽이다.

(3) 담즙정체형에서 읽는 추가 단서

담즙정체는 담관이 물리적으로 막힌 간외 폐쇄와 간 안에서 담즙 배출이 안 되는 간내 정체로 나뉜다.

이 둘을 혈액검사만으로 가르지 못하므로 영상이 필요하다.

복부 초음파에서 담관이 늘어나 있으면 간외 폐쇄 쪽으로 크게 기운다.

담관이 늘어나 있지 않으면 간내 정체나 담관 질환을 생각한다.

(4) 패턴별 감별

(1) 복부 초음파가 언제나 먼저다

복부 초음파는 방사선이 없고 값이 싸며 담관 확장과 복수를 잘 본다.

간의 크기와 표면, 실질의 밝기, 문맥 혈류 방향도 함께 확인한다.

지방간에서는 실질이 신장 피질보다 밝게 보인다.

간경변에서는 표면이 울퉁불퉁해지고 우엽이 위축되며 미상엽이 상대적으로 커진다.

다만 초음파는 검사자에 따라 결과가 달라지고 비만한 환자에서 화질이 떨어진다.

(2) 단면영상은 무엇을 더 주는가

컴퓨터단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)은 종괴의 성상과 혈관 침범을 평가한다.

간세포암이 의심될 때는 조영제를 넣고 시기별로 나누어 찍는 역동적 검사를 쓴다.

담관의 주행을 자세히 보려면 자기공명담췌관조영술(MRCP)이 유용하다.

자기공명담췌관조영술은 침습적 시술 없이 담관 전체를 그려 준다는 것이 장점이다.

내시경역행담췌관조영술(ERCP)은 진단만을 위해 먼저 쓰지 않고 치료가 함께 필요할 때 선택한다.

(3) 섬유화를 어떻게 재는가

만성 간질환에서 예후를 정하는 것은 염증의 세기가 아니라 섬유화의 정도다.

간 탄성도 검사는 간의 굳기를 재어 섬유화를 비침습적으로 추정한다.

복수가 많거나 비만이 심하면 측정값의 신뢰도가 떨어진다.

급성 간염이나 담즙정체가 있으면 섬유화가 없어도 값이 높게 나오므로 시점을 가려 해석한다.

(4) 간 생검을 언제 하는가

간 생검은 비침습 검사로 진단이 서지 않거나 여러 원인이 겹쳐 있을 때 쓴다.

자가면역 간염처럼 조직 소견이 진단 기준의 한 축인 경우에도 필요하다.

출혈 경향이 있거나 복수가 많으면 경피 접근 대신 경정맥 경로를 고려한다.

표본이 작으면 병변을 놓칠 수 있다는 한계를 알고 결과를 읽는다.

(5) 특수 원인을 언제 의심하는가

흔한 원인을 배제했는데도 간기능 이상이 남으면 드문 원인을 순서대로 확인한다.

중년 여성에서 담즙정체형이 지속되면 원발성 담즙성 담관염을 의심하고 항미토콘드리아항체를 본다.

염증성 장질환 환자에서 담즙정체가 생기면 원발성 경화성 담관염을 떠올리고 담관 영상을 확인한다.

젊은 나이에 간질환과 신경정신 증상이 함께 오면 윌슨병을 의심해 혈청 세룰로플라스민을 확인한다.

당뇨병과 피부 색소침착이 간질환과 겹치면 혈색소증을 생각하고 철 지표를 본다.

이 네 가지는 각론이 아니라 언제 떠올릴지를 아는 것이 이 편의 몫이다.

(1) 이 편은 지도이지 목적지가 아니다

이 편은 검사 이상을 보고 어느 방향으로 갈지를 정하는 데까지만 다룬다.

개별 질환의 진단 기준과 치료는 각 편에서 자세히 다룬다.

여기서는 어떤 단서가 어느 편으로 이어지는지만 잡아 두면 충분하다.

(2) 단서별 분기

(3) 자주 걸리는 함정 셋

첫째, 아미노전달효소가 정상이면 간질환을 배제하는 것이다.

진행된 간경변에서는 남은 간세포가 적어 오히려 수치가 정상 범위로 내려온다.

둘째, 수치가 높을수록 나쁘다고 읽는 것이다.

허혈성 간손상은 수치가 가장 높이 오르지만 원인이 교정되면 며칠 만에 회복된다.

셋째, 약을 빼놓고 원인을 찾는 것이다.

처방약뿐 아니라 건강기능식품과 한약도 간손상의 흔한 원인이므로 복용력을 끝까지 묻는다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(소화기계) · 대한간학회 진료지침 · 대한소화기학회 진료지침