65세 남자가 건강검진 대장내시경에서 오른쪽 오름창자에 2.2 cm 크기의 유경성 용종이 발견되어 내시경적 용종절제술을 받았다. 병리 결과 adenocarcinoma, 중등도 분화, 점막하 침범, 절제 단면 양성, 혈관 침범 양성, 림프관 침범 양성으로 확인되었다. 혈액검사는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
혈액검사(참고치): Hb 12.8 g/dL (13~17), CEA 9 ng/mL (0~5)
KMLE 핵심 해설
내시경적 용종절제 후 adenocarcinoma가 확인되었을 때 치료 방침은 고위험 병리 소견 여부에 따라 결정합니다. 이 환자는 점막하 침범이 있으므로 최소한 T1 병변이며, 절제 단면 양성, 혈관 침범 양성, 림프관 침범 양성으로 림프절 전이 가능성이 높은 고위험 조기 대장암입니다.
T1이라 하더라도 이러한 고위험 인자가 동반되면 N staging을 평가할 필요가 있어 임상적으로는 최소 stage I이지만, 실제로는 stage II 이상으로 진행되었을 가능성을 고려해야 합니다.
따라서 단순 추적이나 재내시경 절제로는 부족하며, 림프절 절제를 포함한 근치적 수술이 필요합니다. 이 환자는 오른쪽 오름창자 병변이므로 우측 결장 절제술이 적절합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
1. 6개월 뒤 대장내시경 추적검사만 하는 것은 부적절합니다. 절제 단면 양성과 혈관·림프관 침범이 있어 잔존암 및 림프절 전이 가능성이 높기 때문입니다.
2. 대장내시경으로 잔여 용종 절제를 재시도하는 것은 점막 병변에는 가능할 수 있으나, 이 환자는 점막하 침범과 혈관·림프관 침범이 있어 림프절 절제가 필요한 상황입니다.
3. 국소 소작술은 병리학적 근치성을 확보할 수 없습니다. 특히 림프관 침범이 있으면 국소 처치만으로는 전이 위험을 해결할 수 없습니다.
4. 우측 결장 절제술이 정답입니다. 오름창자 병변이므로 해당 장관과 관련 혈관, 림프절을 포함한 oncologic resection이 필요합니다.
5. ampicillin-sulbactam은 복강 내 감염이나 장내 세균 감염에 사용할 수 있는 항생제입니다. 암성 용종의 고위험 병리 소견을 치료하는 방법이 아닙니다.