65세 여성이 2년간 반복되는 좌하복부 통증과 변비를 호소한다. 과거력: 3회의 게실염. 대장 조영술은 아래와 같다. 가장 가능성 높은 합병증은?
대장 조영술: S상 결장의 불규칙한 협착, 근위부 결장 확장, 조영제 통과 지연
1대장암
2게실염에 의한 협착(stricture)✓ 정답
3허혈성 협착
4Crohn병
5게실-방광 누공
해설
반복적인 게실염은 만성 염증과 섬유화로 인해 대장 협착(stricture)을 유발할 수 있다. 주로 S상 결장에 발생하며, 만성 복통, 변비, 복부 팽만을 유발한다. 대장암과 감별이 중요하므로 대장 내시경 및 조직검사가 필수이다. 증상이 있는 협착은 수술적 절제(S상 결장 절제술)가 필요하다. 기타 만성 합병증으로는 누공(대장-방광 누공이 가장 흔함, 공기뇨·분뇨 발생), 농양이 있다(KMLE 2019, 2021 출제).
KMLE 핵심 해설
이 환자는 반복적인 게실염(Diverticulitis) 병력이 있는 노인 여성으로, 좌하복부 통증과 변비를 호소하며, 대장 조영술에서 S상 결장(Sigmoid colon)의 불규칙한 협착, 근위부 확장 및 조영제 통과 지연 소견을 보입니다. 가장 가능성 높은 합병증은 게실염에 의한 협착(Diverticulitis-associated stricture)입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
핵심! 반복적인 급성 게실염은 장벽의 만성 염증, 섬유화(Fibrosis), 그리고 근육층의 비후를 초래합니다. 이 과정은 장 내강을 좁히는 협착(Stricture)을 형성하게 되며, 이는 감별 포인트! 악성 종양(대장암)과 매우 유사한 방사선학적 소견(불규칙한 협착, 근위부 확장)을 보일 수 있습니다. 환자의 병력(3회의 게실염)과 가장 흔한 발생 부위인 S상 결장의 소견은 이 진단을 강력히 시사합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)
① 감별 포인트!대장암(Colorectal cancer): 가장 중요한 감별 진단입니다. 게실염성 협착과 방사선학적으로 구분이 어려울 수 있어, 확진을 위해 대장 내시경 및 조직검사가 필수적입니다. 그러나 문제는 "가장 가능성 높은 합병증"을 묻고 있으며, 명시된 반복적인 게실염 병력은 협착의 원인으로 게실염을 더 우선시하게 합니다.
③ 허혈성 협착(Ischemic stricture): 주로 좌측 결장, 특히 비장 굴곡부(Splenic flexure)에 호발하며, 급성 장간막 허혈의 병력이 선행됩니다. 이 환자에게는 해당 병력이 제시되지 않았습니다.
④ Crohn병: 장관의 전층염(Transmural inflammation)으로 인해 협착을 일으킬 수 있지만, 주로 회맹부(Ileocecal area)에 호발하며, 장루형성(Fistulization), 궤양 등 다른 소견이 동반됩니다. S상 결장 단독의 불규칙 협착보다는 전형적이지 않습니다.
⑤ 게실-방광 누공(Colovesical fistula): 반복적 게실염의 흔한 합병증 중 하나이지만, 그 증상은 Pathognomonic! 공기뇨(Pneumaturia)나 분뇨(Fecaluria)입니다. 이 환자는 변비와 통증만 호소하므로, 현재 영상 소견과 증상에 가장 부합하는 것은 협착입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 65세 여성, 좌하복부 통증 및 변비로 내원. 과거력상 반복적 게실염 3회.진단적 접근 (Diagnostic Work-up):1. 우선 검사: 복부 CT - 급성 염증(농양 등) 여부와 협착의 정도, 위치를 평가.2. 확진 및 감별을 위한 필수 검사:대장 내시경(Colonoscopy) 및 조직검사(Biopsy). 협착 부위를 직접 관찰하고 조직을 채취하여 대장암을 배제하는 것이 절대적입니다.치료 계획 (Management Plan):- 보존적 치료(식이조절, 섬유질 보충제, 진경제)로 증상 호전이 없고, 협착으로 인한 장폐색 증상이 있는 경우, 수술적 절제(Surgical resection, 주로 S상 결장 절제술)가 적응증입니다.주의사항 (Contraindications & Warning): 대장 내시경 전, 협착이 심한 경우 천공(Perforation) 위험이 높으므로 주의가 필요합니다. 조영제를 이용한 검사 시 장폐색이 있는 경우 바륨(Barium) 사용은 금기입니다.