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게실은 장 벽의 일부가 바깥으로 밀려 나와 주머니를 이룬 것이다.
대장에서 생기는 게실은 대부분 근층을 포함하지 않는 가성 게실이다.
혈관이 장 벽을 뚫고 들어가는 자리가 구조적으로 약해 그곳이 밀려 나온다.
장 안의 압력이 높아지면 이 약한 자리가 버티지 못한다.
식이섬유가 적고 변이 굳으면 압력이 올라가므로 이것이 위험인자로 거론된다.
서구에서는 에스결장을 비롯한 왼쪽 대장에 주로 생긴다.
아시아에서는 오른쪽 대장에 생기는 비율이 상대적으로 높다.
그래서 국내에서는 오른쪽 게실염이 막창자꼬리염과 헷갈리는 일이 드물지 않다.
우하복부 통증에서 게실염을 감별에 넣어야 하는 이유가 여기에 있다.
게실이 있기만 하고 증상이 없는 상태를 게실증이라 한다.
나이가 들수록 흔해져 고령에서는 상당수가 게실을 가지고 있다.
이 가운데 일부에서만 염증이나 출혈이 생긴다.
그래서 대장내시경에서 게실이 보인다고 그 자체를 병으로 다루지 않는다.
증상이 없으면 식이섬유를 늘리도록 권하는 정도로 충분하다.
견과류나 씨앗을 피하라는 오래된 권고는 근거가 부족한 것으로 정리되었다.
📌 실전 체크 포인트!
게실 입구가 막히면서 안에 염증이 생기고 주변으로 번지면 게실염이다.
왼쪽 게실염은 좌하복부 통증과 압통, 발열로 온다.
배변 습관이 바뀌고 구역과 구토가 동반되기도 한다.
오른쪽 게실염은 우하복부 통증으로 와서 막창자꼬리염과 매우 비슷하다.
통증이 며칠에 걸쳐 서서히 시작되었다면 게실염 쪽으로 조금 기운다.
막창자꼬리염은 배꼽 주위에서 시작해 우하복부로 옮겨 가는 경과가 특징적이다.
복부 컴퓨터단층촬영이 진단과 합병증 평가를 함께 해 주는 표준 검사다.
장 벽이 두꺼워지고 주변 지방에 염증 소견이 보인다.
농양, 천공, 누공, 폐쇄가 있는지 함께 확인한다.
급성기에는 대장내시경을 하지 않는다.
공기를 넣어 부풀리는 과정에서 천공 위험이 커지기 때문이다.
염증이 가라앉은 뒤 대장내시경으로 대장암이 숨어 있지 않은지 확인한다.
대장암도 같은 자리에서 비슷하게 보일 수 있어 이 확인이 필요하다.
합병증 유무로 단순 게실염과 합병 게실염을 나눈다.
천공과 농양의 범위는 힌치 분류로 기술한다.
단순 게실염은 장을 쉬게 하고 필요하면 항생제로 치료한다.
경증에서는 항생제 없이도 회복한다는 근거가 쌓여 선택적으로 쓰는 쪽으로 바뀌고 있다.
농양이 크면 경피적 배액을 시행한다.
전반적 복막염이나 배액으로 해결되지 않는 경우에는 수술한다.
반복되는 게실염이나 누공, 협착이 남으면 계획된 절제를 논의한다.
게실염은 한 번 앓으면 다시 앓을 위험이 있다.
그래서 회복 뒤 식이섬유를 늘리고 체중과 활동량을 관리하도록 권한다.
비스테로이드 소염제는 게실 합병증 위험을 높이므로 대체 진통제를 고려한다.
금연도 합병증 위험을 낮추는 쪽으로 알려져 있다.
예방적 절제는 재발 횟수만으로 정하지 않고 합병증 여부와 환자 상태를 함께 본다.
면역억제 상태에서는 증상이 가려지고 천공 위험이 높아 문턱을 낮춘다.
| 질환 | 경과 | 단서 |
|---|---|---|
| 막창자꼬리염 | 하루 안에 빠르게 | 배꼽 주위에서 우하복부로 이동 (part12) |
| 오른쪽 게실염 | 며칠에 걸쳐 | 처음부터 우하복부 · 재발 병력 |
| 크론병 | 만성 · 반복 | 체중감소 · 설사 · 항문 병변 (part7) |
| 장결핵 | 만성 | 발열 · 체중감소 · 결핵 병력 |
| 부인과 질환 | 다양 | 가임기 여성에서 임신 여부를 먼저 확인 |
📌 실전 체크 포인트!
게실 출혈은 게실염과 함께 오지 않고 따로 생긴다.
게실 옆을 지나는 혈관이 터져 생기므로 통증 없이 갑자기 많은 피가 나온다.
고령에서 무통성 대량 혈변의 흔한 원인이다.
비스테로이드 소염제와 항혈전제가 위험을 높인다.
출혈은 왼쪽보다 오른쪽 게실에서 더 잘 생기는 것으로 알려져 있다.
활동성 출혈 중에는 대장내시경 시야가 나빠 출혈점을 찾기 어렵다.
그래도 다른 원인을 배제하기 위해 준비 후 시행하는 것이 표준이다.
출혈 속도가 빠르면 컴퓨터단층 혈관조영술이 위치를 먼저 알려 준다.
게실 출혈은 통증이 없다는 점에서 게실염과 갈리고, 대량이라는 점에서 치질과 갈린다.
대부분 저절로 멎으므로 우선 혈역학을 안정시키며 지켜본다.
멎지 않으면 대장내시경으로 출혈점을 찾아 지혈한다.
시야가 확보되지 않으면 컴퓨터단층 혈관조영술로 위치를 찾고 색전술을 고려한다.
반복되고 조절되지 않으면 절제를 논의한다.
급성기 처치의 전체 순서는 위장관 출혈 편에서 다룬다.
항혈전제를 쓰던 환자라면 중단과 재개 시점을 원래 적응증과 함께 정한다.
📌 실전 체크 포인트!
메켈 게실은 태생기 구조가 남은 진성 게실로 회장에 생긴다.
위 점막이 섞여 있으면 산을 분비해 궤양과 출혈을 일으킨다.
소아와 젊은 성인의 무통성 하부 위장관 출혈에서 떠올린다.
십이지장 게실은 대개 증상이 없으나 유두부 근처에 있으면 담도 문제와 얽힌다.
인두 아래에 생기는 젠커 게실은 식도질환 편에서 다룬다.
메켈 게실은 소아에서 장중첩의 선도점이 되어 폐쇄로 나타나기도 한다.
막창자꼬리염과 임상상이 비슷해 수술 중에 확인되는 경우가 많다.
그래서 우하복부통으로 수술했는데 막창자꼬리가 정상이면 회장을 살펴본다.
십이지장 게실이 유두부 옆에 있으면 담석 배출과 내시경 시술을 어렵게 만든다.
첫째, 게실이 보인다고 증상의 원인으로 단정하는 것이다.
고령에서 게실은 매우 흔하므로 다른 원인을 함께 찾는다.
둘째, 게실염이 나은 뒤 대장내시경을 생략하는 것이다.
같은 자리의 대장암을 놓치는 대표적인 경로다.
셋째, 게실염과 게실 출혈을 같은 병의 두 얼굴로 읽는 것이다.
두 병은 기전도 처치도 다르며 함께 오지 않는다.
넷째, 급성기에 대장내시경을 서두르는 것이다.
천공 위험을 키우므로 염증이 가라앉기를 기다린다.
다섯째, 좌하복부통을 모두 게실염으로 읽는 것이다.
허혈성 대장염과 감염성 대장염도 같은 자리에 통증을 만든다.
여섯째, 젊은 환자의 우하복부통에서 게실염을 아예 배제하는 것이다.
국내에서는 오른쪽 게실염이 젊은 나이에도 생긴다.
우하복부통에서 막창자꼬리염의 각론은 막창자꼬리염 편에서 다룬다.
하부 위장관 출혈의 급성기 순서는 위장관 출혈 편에서 다룬다.
대장암의 선별과 치료는 소장·결장·직장암 편에서 다룬다.
좌하복부통에서 허혈성 대장염은 혈관 질환 편이 맡는다.
이 편은 게실이라는 구조에서 비롯되는 염증과 출혈 둘을 맡는다.
두 얼굴이 서로 다른 병이라는 것이 이 편에서 가장 자주 묻는 자리다.
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