58세 남성이 좌하복부 통증 후 대량 혈변으로 응급실에 내원했다. V/S: BP 100/65 mmHg, HR… | 마이메르시 MyMerci
위장관
문제
58세 남성이 좌하복부 통증 후 대량 혈변으로 응급실에 내원했다. V/S: BP 100/65 mmHg, HR 110회/분, RR 22회/분, SpO2 95%, BT 36.6°C. 과거력: 게실증. 대장내시경은 아래와 같다. 진단은?
대장내시경: 좌측 대장 게실, 게실에서 분출성 출혈
1게실 출혈✓ 정답
2대장암
3허혈성 대장염
4염증성 장질환
5치핵
해설
게실증 병력, 무통성 대량 혈변, 게실에서 출혈은 게실 출혈을 시사한다.
심화 해설
Case Analysis
58세 남성의 주된 증상은 좌하복부 통증 후 발생한 대량 혈변입니다. 과거력에 게실증(Diverticulosis)이 있습니다. 활력 징후에서 저혈압(BP 100/65 mmHg)과 빈맥(HR 110회/분)이 관찰되어 혈액 손실로 인한 저혈량 상태를 시사합니다. 대장내시경 소견은 좌측 대장 게실에서 분출성 출혈을 보입니다. 이는 게실 출혈의 전형적인 내시경 소견입니다. 게실 출혈은 무통성 대량 혈변의 가장 흔한 원인으로, 특히 좌측 대장(특히 S상 결장)에 위치한 게실에서 발생합니다. 통증은 출혈 전에 있었던 것으로 보이며, 출혈 자체는 통증을 동반하지 않는 것이 특징입니다. 이러한 임상 양상과 직접적인 내시경적 발견은 게실 출혈(Diverticular Bleeding)을 확진합니다.
Mnemonic
게실 출혈의 특징을 기억하세요: "Painless, Profuse, and from the Left side" (무통성, 대량, 좌측 대장에서). 이는 대장암이나 염증성 장질환에서 보이는 점액성 변이나 복통 동반 혈변과 구별되는 핵심 포인트입니다.
임상 시나리오
Management
1. 초기 관리: 활력 징후 안정화가 최우선입니다. 대량 출혈이 의심되므로 2개의 큰 정맥로 확보, 수액 공급, 혈액형 교차 검사 및 수혈 준비가 필요합니다. 응급 대장내시경은 진단과 동시에 치료 목적으로 시행됩니다.
2. 내시경적 지혈: 내시경 하에서 클립 결찰(Clip Application), 주사 요법(Injection Therapy: 에피네프린), 열응고(Coagulation) 등을 시행할 수 있습니다.
3. 중재적 시술/수술: 내시경적 지혈에 실패한 경우, 혈관조영술 하 색전술(Angiography with Embolization)을 고려합니다. 보존적 치료에 반응하지 않는 대량 출혈의 경우, 부분 대장 절제술(Segmental Colectomy)이 최종 치료법입니다.
Critical Warning
* 초기 대장내시경은 금기일 수 있습니다. 활발한 대량 출혈 중에는 시야 확보가 어려워 실패할 뿐만 아니라 천공 위험을 높입니다. 일차적으로 환자를 안정시키고, 출혈이 다소 감소한 시점(예: 12-24시간 내)에 준급성 내시경을 시행하는 전략이 일반적입니다.
* NSAIDs, 항혈소판제, 항응고제는 출혈 위험을 가중시킵니다. 가능하면 중단해야 하며, 중단이 불가능한 경우 위험-편익을 신중히 평가해야 합니다.
핵심 개념
게실증 — 게실증(Diverticulosis)은 대장 벽의 약한 부위를 통해 점막과 점막하층이 돌출되어 생기는 질환으로, 대부분 무증상입니다. 서양에서는 좌측 대장(특히 S상 결장)에 호발하며, 저섬유질 식이와 연관이 있습니다.
분출성 출혈 — 분출성 출혈(Spurting Bleeding)은 동맥성 출혈을 시사하는 내시경 소견으로, 혈액이 제트 형태로 분출됩니다. 게실 출혈은 게실 경부에 위치한 관통 동맥(Vasa Recta)의 파열로 인해 발생하며, 이로 인해 분출성 출혈이 관찰될 수 있습니다.
대량 혈변 — 대량 혈변(Hematochezia)은 항문을 통해 선홍색 또는 적갈색 혈액이 대량으로 배출되는 것을 의미합니다. 상부 위장관 출혈과 달리 혈역학적 불안정을 동반할 수 있으며, 게실 출혈, 혈관 이형성, 허혈성 대장염 등 하부 위장관 출혈의 원인을 긴급히 평가해야 합니다.
저혈량 상태 — 저혈량 상태(Hypovolemia)는 순환 혈액량이 감소한 상태를 말합니다. 이 증례에서의 저혈압과 빈맥은 출혈로 인한 저혈량 상태를 반영하며, 즉각적인 수액 공급과 수혈 고려가 필요한 상황임을 나타냅니다.
준급성 내시경 — 준급성 내시경(Urgent Colonoscopy)은 급성 위장관 출혈 환자에서, 활발한 출혈이 다소 안정된 후(보통 입원 후 24시간 이내) 진단 및 치료 목적으로 시행하는 내시경을 말합니다. 활발한 출혈 중의 내시경(응급 내시경)보다 시야가 좋고 안전성이 높습니다.
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