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위장관
문제
48세 남성이 좌하복부 통증 없이 갑자기 발생한 다량의 선홍색 혈변을 주소로 응급실에 내원했다. 어지러움이 동반되었다. 과거력: 게실증. V/S: BP 90/60 mmHg, HR 115회/분, RR 20회/분, BT 36.5℃. 신체검진: 창백한 결막, 복부 압통 없음. 혈액검사: Hb 8.5 g/dL (직전 정상). 대변검사: 선홍색 혈액. 가장 적절한 초기 처치는?
1즉시 대장 내시경
2즉시 복부 CT
3수액 소생 및 수혈 후 대장 내시경✓ 정답
4응급 수술
5보존적 치료만
해설
게실 출혈은 하부 위장관 출혈의 가장 흔한 원인(30-50%)이다. 대부분 무통성이며 갑작스런 다량의 선홍색 혈변이 특징이다. 초기 처치는 ①수액 소생 및 수혈로 혈역학적 안정화, ②안정화 후 대장 내시경으로 출혈 부위 확인 및 지혈(epinephrine 주입, 클립, 소작)이다. 대부분(70-80%) 자연 정지되지만, 지속 출혈이나 재출혈(20-40%) 시 내시경 지혈술을 시행한다. 내시경 실패 시 혈관 조영술(embolization) 또는 수술을 고려한다(KMLE 2018, 2020, 2022 출제).
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 게실 출혈(Diverticular Bleeding)로 인한 급성 하부 위장관 출혈이 의심되는 상황입니다. 핵심 단서는 "과거력: 게실증", "무통성 선홍색 혈변", 그리고 혈역학적 불안정(저혈압, 빈맥)과 급격한 헤모글로빈(Hb) 감소입니다.
진단 및 치료의 핵심 알고리즘: 하부 위장관 출혈에서 가장 중요한 첫 번째 원칙은 "ABC, 수액 소생, 혈역학적 안정화"입니다. 환자가 현저한 저혈압과 빈맥을 보이고 있으므로, 어떤 진단적 검사보다도 먼저 혈액 순환을 회복시켜야 합니다. 안정화 후에야 비로소 대장 내시경(Colonoscopy)을 통해 출혈 부위를 확인하고 동시에 지혈 치료(클립, 소작, 에피네프린 주사)를 시행할 수 있습니다. 대부분의 게실 출혈은 자연히 멈추지만, 지속되거나 재발하는 경우 내시경적 치료가 1차 선택입니다.
오답 분석:
① 감별 포인트! 즉시 대장 내시경은 혈역학적으로 불안정한 환자에게 위험합니다. 충분한 장 준비도 없어 시야가 나빠 실패할 가능성이 큽니다.
② 즉시 복부 CT는 출혈 부위를 찾는 데 도움이 될 수 있지만, 치료적인 조치는 아닙니다. 또한 혈역학적 안정화가 선행되지 않으면 검사 중 위험이 증가합니다.
④ 응급 수술은 내시경적 지혈과 혈관조영술 색전술이 실패한 후의 최후의 수단입니다. 초기 처치가 아닙니다.
⑤ 보존적 치료만으로는 활력 징후가 나쁜 이 환자에게 충분하지 않습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 48세 남성, 급성 무통성 선홍색 혈변, 혈역학적 불안정(빈맥, 저혈압), 급격한 헤모글로빈 감소, 게실증 과거력.
진단적 접근:
1. 최우선: 큰 정맥로 확보, 수액 소생(정상 식염수), 교차 적합 검사 후 필요 시 농축 적혈구 수혈(Packed RBC Transfusion).
2. 혈역학적 안정화 후: 대장 내시경 준비(장 정결). 가능하면 24-48시간 이내에 시행하여 진단 및 치료를 동시에.
3. 내시경 실패 또는 급성 대량 출혈 시: CT 혈관조영술(CTA) 또는 혈관조영술을 통한 색전술 고려.
치료 계획:
- 목표 수축기 혈압: 90-100 mmHg 유지.
- 수혈 역치: 일반적으로 Hb
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