68세 남성이 급성 게실염으로 입원하여 항생제 치료를 시작했으나 3일 후 복통이 악화되고 복부 팽만이 발생했… | 마이메르시 MyMerci
위장관
문제

68세 남성이 급성 게실염으로 입원하여 항생제 치료를 시작했으나 3일 후 복통이 악화되고 복부 팽만이 발생했다. V/S: BP 95/60 mmHg, HR 120회/분, RR 24회/분, BT 39.0℃. 신체검진: 복부 전반에 압통(+++), 반발 압통(+++), 근성 방어(+), 장음 감소. 혈액검사: WBC 22,000/μL, lactate 4 mmol/L. 복부 X선 및 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 처치는?

복부 X선: 양측 횡격막 하 유리공기. 복부 CT: S상 결장 천공, 복강 내 유리 공기, 다량의 복수 및 복막 비후(분변성 복막염)
해설
Hinchey IV(분변성 복막염을 동반한 천공)는 외과적 응급상황이다. 응급 수술이 필요하며, Hartmann 수술(천공 부위 및 S상 결장 절제, 근위부 결장루 조성, 원위부 직장 봉합)이 표준 치료이다. 패혈증 쇼크 상태에서 일차 문합은 누출 위험이 높아 금기이다. 2-3개월 후 전신 상태가 회복되면 결장루 복원 수술을 고려한다. 사망률은 10-20%로 높다(KMLE 2018, 2020, 2022, 2023 출제).

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 게실염 치료 중 패혈증 쇼크(Sepsis Shock) 징후(저혈압, 빈맥, 고열, 젖산 상승)와 함께 Pathognomonic! 소견인 분변성 복막염(Feculent Peritonitis)이 확인된 Hinchey IV 등급의 게실염 천공입니다. CT에서 S상 결장 천공과 복강 내 유리 공기가 확인되었죠.

핵심! 분변성 복막염은 절대적인 외과적 응급 수술 적응증입니다. 패혈증의 원인(천공된 장기, 오염된 복막)을 제거하지 않고 항생제만으로는 환자를 구할 수 없습니다. 이 경우의 표준 수술은 Hartmann 수술입니다. 이는 1) 천공된 S상 결장을 절제하고, 2) 근위부(위쪽) 결장으로 결장루(인공항문)를 만들고, 3) 원위부(아래쪽) 직장을 봉합하여 복강 내에 남겨두는 술식입니다. 패혈증 상태에서 장의 혈류와 상태가 좋지 않아 일차 문합을 시도하면 문합부 누출(Anastomotic Leak) 위험이 매우 높기 때문에 금기입니다.

감별 포인트! ②번 경피적 배액은 국소적인 농양(Hinchey I, II)에 고려하는 시술입니다. 이 환자처럼 전반적인 복막염과 패혈증이 있는 경우 배액만으로는 근본 치료가 되지 않습니다. ④번 일차 문합은 환자 상태가 안정적이고 장 준비(Bowel Preparation)가 잘 된 선택적 수술에서 고려할 수 있지만, 이처럼 급성 패혈증 상태에서는 절대 금기입니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 68세 남성, 게실염 항생제 치료 중 패혈증 쇼크 및 복막염 증상 악화. CT로 S상 결장 천공 및 분변성 복막염 확인.
진단적 접근: 패혈증 평가(젖산 4 mmol/L 상승)와 함께, 복부 CT는 천공 위치와 복막염 범위를 평가하는 데 필수적입니다. X선의 유리 공기는 천공을 시사하지만, CT가 더 정확한 원인과 범위를 보여줍니다.
치료 계획: 1) 수술 전 빠른 수액 복원 및 광범위 항생제 정맥 주사. 2) 응급 Hartmann 수술 시행. 3) 수술 후 중환자실에서 집중 치료. 4) 회복 후(보통 2-3개월 후) 결장루 복원 수술(Colostomy Reversal)을 계획합니다.
주의사항: 패혈증 쇼크 상태에서 수술을 지연시키는 것은 사망률을 급격히 높입니다. 일차 문합 시도는 누출으로 인한 재수술 및 사망 위험을 초래합니다.

핵심 개념

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