72세 남성이 급성 게실염으로 입원 치료 중이다. 복부 CT에서 S상 결장 주변에 5cm 크기의 농양이 확인되었다(Hinchey Ib). 가장 적절한 초기 치료는?
1금식 및 정맥 항생제만
2경피적 배액 및 정맥 항생제✓ 정답
3응급 S상 결장 절제술 및 인공항문 조성술
4응급 S상 결장 절제술 및 일차 문합
5대장 내시경
해설
Hinchey Ib(골반 농양 또는 원위부 농양) 또는 3cm 이상의 농양이 있는 경우, 경피적 배액(CT 또는 초음파 유도)과 광범위 항생제 치료가 1차 선택이다. 배액 성공 시 염증이 조절되면 6-8주 후 대장 내시경으로 대장암 배제 후, 선택적 S상 결장 절제술을 고려한다. 농양이 3cm 미만이면 항생제 치료만으로 시도할 수 있다. 배액 실패나 임상적 악화 시 수술을 고려한다(KMLE 2019, 2021, 2022 출제).
KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 게실염(Acute Diverticulitis)으로 인해 Pathognomonic! S상 결장 주변에 5cm 크기의 농양이 생긴 상태입니다. Hinchey 분류 Ib 단계에 해당하죠.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! Hinchey Ib(국소 농양) 또는 3cm 이상의 농양이 있을 때, 경피적 배액(Percutaneous Drainage)이 최우선 치료입니다. 이유는 다음과 같습니다:
1. 침습성 최소화: 개복술보다 훨씬 안전하며, 노인 환자에게 특히 중요합니다.
2. 염증 조절: 농양을 배액하면 급성 염증과 패혈증 위험이 급격히 감소합니다.
3. 1단계 수술(Staged Operation)을 위한 준비: 급성기 염증을 가라앉힌 후, 6-8주 후에 선택적으로 S상 결장 절제술(Sigmoid Colectomy)을 시행할 수 있습니다. 이렇게 하면 일차 문합 실패율이 낮아지고, 인공항문을 만들지 않을 가능성이 높아집니다.
따라서 초기 치료는 경피적 배액 + 정맥 항생제 조합이 표준입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ①번 "금식 및 정맥 항생제만": 농양 크기가 3cm 미만일 때만 시도해볼 수 있는 옵션입니다. 5cm는 너무 커서 항생제만으로는 조절이 어렵고 농양 파열 위험이 있습니다. 감별 포인트! ③번 "응급 S상 결장 절제술 및 인공항문 조성술(Hartmann's procedure)": 이는 Hinchey III(천공성 게실염으로 인한 일반화된 화농성 복막염) 또는 Hinchey IV(분변성 복막염)일 때, 또는 경피적 배액에 실패했을 때 고려하는 응급 수술입니다. 초기 치료로는 과도합니다. 감별 포인트! ④번 "응급 S상 결장 절제술 및 일차 문합": 급성 염증 상태의 장기를 문합하면 문합부 누출(Anastomotic Leak) 위험이 매우 높아 절대 금기입니다. 감별 포인트! ⑤번 "대장 내시경": 급성 염증기에는 장 천공 위험이 있어 시행하지 않습니다. 농양이 해결된 후(보통 6-8주 후) 대장암 감별을 위해 시행하는 검사입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 72세 남성, 급성 게실염 입원 중. 복부 CT: S상 결장 주변 5cm 농양 (Hinchey Ib).진단적 접근: 진단은 이미 CT로 확정되었습니다. 초기 치료는 진단이 아닌 치료적 접근이 필요합니다.치료 계획:1. Step 1 (초기 치료): CT 또는 초음파 유도 하 경피적 농양 배액 + 정맥 주사용 광범위 항생제(예: Piperacillin-tazobactam).2. Step 2 (관찰 및 추적): 배액 성공 후 염증 지표 호전 시, 경구 항생제로 전환하고 퇴원.3. Step 3 (후속 치료): 6-8주 후, 대장 내시경을 시행하여 게실염과 유사한 증상을 보일 수 있는 대장암을 배제합니다.4. Step 4 (선택적 수술): 재발 방지를 위해 선택적 S상 결장 절제술을 고려합니다. 특히 젊은 환자나 재발 병력이 있는 경우 권장됩니다.주의사항: 경피적 배액 중 환자 상태가 악화되거나(발열 지속, 복막 징후 발생) 배액이 실패하면, 즉시 Hartmann 술식과 같은 응급 수술로 전환해야 합니다.