72세 남성이 급성 게실염으로 입원 치료 중이다. 복부 CT에서 S상 결장 주변에 5cm 크기의 농양이 확인되었다(Hinchey Ib). 가장 적절한 초기 치료는?

Hinchey Ib(골반 농양 또는 원위부 농양) 또는 3cm 이상의 농양이 있는 경우, 경피적 배액(CT 또는 초음파 유도)과 광범위 항생제 치료가 1차 선택이다. 배액 성공 시 염증이 조절되면 6-8주 후 대장 내시경으로 대장암 배제 후, 선택적 S상 결장 절제술을 고려한다. 농양이 3cm 미만이면 항생제 치료만으로 시도할 수 있다. 배액 실패나 임상적 악화 시 수술을 고려한다(KMLE 2019, 2021, 2022 출제).

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 게실염(Acute Diverticulitis)으로 인해 Pathognomonic! S상 결장 주변에 5cm 크기의 농양이 생긴 상태입니다. Hinchey 분류 Ib 단계에 해당하죠.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! Hinchey Ib(국소 농양) 또는 3cm 이상의 농양이 있을 때, 경피적 배액(Percutaneous Drainage)이 최우선 치료입니다. 이유는 다음과 같습니다:
1. 침습성 최소화: 개복술보다 훨씬 안전하며, 노인 환자에게 특히 중요합니다.
2. 염증 조절: 농양을 배액하면 급성 염증과 패혈증 위험이 급격히 감소합니다.
3. 1단계 수술(Staged Operation)을 위한 준비: 급성기 염증을 가라앉힌 후, 6-8주 후에 선택적으로 S상 결장 절제술(Sigmoid Colectomy)을 시행할 수 있습니다. 이렇게 하면 일차 문합 실패율이 낮아지고, 인공항문을 만들지 않을 가능성이 높아집니다.
따라서 초기 치료는 경피적 배액 + 정맥 항생제 조합이 표준입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ①번 "금식 및 정맥 항생제만": 농양 크기가 3cm 미만일 때만 시도해볼 수 있는 옵션입니다. 5cm는 너무 커서 항생제만으로는 조절이 어렵고 농양 파열 위험이 있습니다.
감별 포인트! ③번 "응급 S상 결장 절제술 및 인공항문 조성술(Hartmann's procedure)": 이는 Hinchey III(천공성 게실염으로 인한 일반화된 화농성 복막염) 또는 Hinchey IV(분변성 복막염)일 때, 또는 경피적 배액에 실패했을 때 고려하는 응급 수술입니다. 초기 치료로는 과도합니다.
감별 포인트! ④번 "응급 S상 결장 절제술 및 일차 문합": 급성 염증 상태의 장기를 문합하면 문합부 누출(Anastomotic Leak) 위험이 매우 높아 절대 금기입니다.
감별 포인트! ⑤번 "대장 내시경": 급성 염증기에는 장 천공 위험이 있어 시행하지 않습니다. 농양이 해결된 후(보통 6-8주 후) 대장암 감별을 위해 시행하는 검사입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 72세 남성, 급성 게실염 입원 중. 복부 CT: S상 결장 주변 5cm 농양 (Hinchey Ib).
진단적 접근: 진단은 이미 CT로 확정되었습니다. 초기 치료는 진단이 아닌 치료적 접근이 필요합니다.
치료 계획:
1. Step 1 (초기 치료): CT 또는 초음파 유도 하 경피적 농양 배액 + 정맥 주사용 광범위 항생제(예: Piperacillin-tazobactam).
2. Step 2 (관찰 및 추적): 배액 성공 후 염증 지표 호전 시, 경구 항생제로 전환하고 퇴원.
3. Step 3 (후속 치료): 6-8주 후, 대장 내시경을 시행하여 게실염과 유사한 증상을 보일 수 있는 대장암을 배제합니다.
4. Step 4 (선택적 수술): 재발 방지를 위해 선택적 S상 결장 절제술을 고려합니다. 특히 젊은 환자나 재발 병력이 있는 경우 권장됩니다.
주의사항: 경피적 배액 중 환자 상태가 악화되거나(발열 지속, 복막 징후 발생) 배액이 실패하면, 즉시 Hartmann 술식과 같은 응급 수술로 전환해야 합니다.