58세 남성이 식도암 진단 후 근치적 식도절제술 및 위 거상술을 시행받았다. 수술 후 5일째 갑자기 발열과 빈맥이 발생했다. V/S: BP 100/65 mmHg, HR 125회/분, RR 26회/분, BT 38.9℃. 혈액검사: WBC 18,000/μL, CRP 15 mg/dL. 흉부 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 처치는?

수술 후 문합부 누출은 중증 합병증으로, 종격동염이 동반되면 응급 재수술을 통한 배액, 문합부 수복 또는 전환이 필요하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 근치적 식도절제술 후 발생한 문합부 누출(Anastomotic Leak)로 인한 중증 종격동염(Severe Mediastinitis)이 의심됩니다. 핵심 소견은 발열, 빈맥, 백혈구 증가, CRP 상승과 함께 CT에서 Pathognomonic!인 종격동 기종(Mediastinal Emphysema)과 문합부 주변의 공기 및 액체 저류입니다. 이는 식도-위 문합부에서 내용물이 새어나와 종격동을 오염시킨 것을 의미합니다. 정답 근거 및 기전: 종격동염은 생명을 위협하는 급성 외과적 응급 상황입니다. 감염된 내용물이 제한되지 않은 공간인 종격동에 퍼지면 패혈증(sepsis)과 패혈성 쇼크로 빠르게 진행할 수 있습니다. 따라서, 응급 재수술 및 배액이 표준 치료입니다. 수술 목표는 1) 누출 부위 확인 및 수복(또는 전환), 2) 종격동의 충분한 세척과 배액, 3) 괴사 조직 제거입니다. 보존적 치료나 제한적인 배액만으로는 감염원을 통제하기 어렵습니다. 오답 분석: ① 감별 포인트! 보존적 치료 및 항생제: 경미한 누출이나 국소 감염, 또는 수술이 불가능한 환자에서 고려할 수 있지만, 이 환자처럼 전신적 염증 반응(SIRS)과 CT에서 명백한 종격동 기종이 있는 중증 경우에는 감염원 제거가 선행되지 않으면 항생제만으로는 통제 불가능합니다. ③ 경피적 배액: 농양이 잘 국한되어 있고 접근 가능한 경우 유용하나, 확산된 종격동염이나 활발한 누출이 있는 경우에는 불충분합니다. 또한, 새는 장 내용물을 효과적으로 배액하기 어렵습니다. ④ 내시경적 스텐트 삽입: 문합부 누출의 치료 옵션 중 하나이지만, 주로 보존적 치료에 실패한 경우나 고위험군 환자에서, 그리고 누출이 비교적 작고 국소화된 경우에 고려됩니다. 이처럼 중증 전신 감염 증상이 있는 급성기에는 일차 치료법이 아닙니다. ⑤ 기관내 삽관: 호흡곤란이나 기도 폐쇄가 동반되지 않은 이 환자에게는 적응증이 없습니다. 문제의 초점은 호흡기계가 아니라 감염원인 위장관계입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 58세 남성, 식도암 수술 후 5일째 발열, 빈맥, 백혈구 증가증. 진단적 접근: 1) 가장 먼저 할 검사: 흉부 X선(기본 평가) → 조영증강 흉부/복부 CT(누출 및 합병증 평가의 Gold Standard). 2) 확진 검사: CT 소견이 진단에 충분합니다. 필요시 식도조영술(Esophagogram)로 누출을 직접 확인할 수 있습니다. 치료 계획: 1) 응급 재수술(Exploratory thoracotomy/laparotomy): 누출 부위 확인, 가능하면 일차 봉합(Primary repair) 또는 조직판(flap) 이용 수복. 불가능하면 식도 회장(Esophagostomy)과 공장루(Jejunostomy) 등으로 전환. 2) 광범위한 세척 및 배액. 3) 경험적 항생제: 장내 그람 음성균 및 혐기성균을 커버하는 광범위 항생제(예: Piperacillin-tazobactam) 즉시 시작. 주의사항: 지연은 사망률을 급격히 높입니다. 패혈성 쇼크 발생 시 수술 전 후 집중적인 수액 재량 및 혈역학적 지지가 필수적입니다. 레지던트 선배의 팁 "식도 수술 후 '발열 + 빈맥 + CT상 종격동 기종'을 보면, 머리 속에 '문합부 누출 → 종격동염 → 응급 재수술'이라는 경보가 울려야 해요. 경피적 배액이나 스텐트는 매력적인 오답으로 자주 나오지만, 중증 전신 증상이 동반된 급성기에는 수술이 King입니다. '가장 적절한 처치'를 묻는 문제에서는 가이드라인의 1차 치료법을 기억하세요!"