64세 남자가 3시간 전부터 시작된 객혈과 호흡곤란으로 응급실에 왔다. 6년 전 폐결핵 치료를 받은 병력이 있으며 이후 기관지확장증으로 추적관찰 중이다. 오늘 갑자기 기침과 함께 많은 양의 선홍색 피가 나오기 시작하였으며 응급실에 도착한 뒤에도 약 150 mL의 객혈이 추가로 발생하였다. 혈압은 106/68 mmHg, 맥박은 분당 118회, 호흡수는 분당 30회이고 산소포화도는 82%이다. 산소마스크로 산소를 공급하였으나 산소포화도는 86%로 측정되었으며 객혈이 계속되고 있다. 가장 우선적으로 시행해야 할 처치는?
혈액검사
• 혈색소: 10.2 g/dL
• 백혈구: 11,900/mm³
• 혈소판: 218,000/mm³
• PT(INR): 1.1
동맥혈가스검사
• pH: 7.32
• PaCO₂: 47 mmHg
• PaO₂: 51 mmHg
1기관지동맥 색전술
2기관지내시경
3이중내강기관내관 삽관✓ 정답
4폐엽절제술
5고유량 산소 공급
해설
지속적인 대량 객혈과 심한 저산소혈증이 동반되어 있으므로 가장 우선적인 처치는 기도 확보입니다. 대량 객혈에서는 혈액이 정상 폐로 유입되어 가스교환을 방해할 수 있으므로 이중내강기관내관을 이용한 기도 확보를 고려할 수 있습니다.
핵심 해설
대량 객혈 환자의 초기 처치에서 가장 중요한 것은 출혈량 자체보다 기도와 가스교환을 유지하는 것입니다. 많은 양의 혈액이 기도 안으로 유입되면 정상 폐까지 혈액이 흘러들어가 심한 저산소혈증과 질식을 일으킬 수 있습니다.
이 환자는 객혈이 지속되는 동시에 산소포화도가 82%이고 산소 공급에도 86%에 머물러 있습니다. 동맥혈가스검사에서도 PaO₂가 51 mmHg로 심한 저산소혈증이 확인되므로 단순한 산소 공급만으로는 충분하지 않습니다.
따라서 출혈을 조절하기 위한 기관지동맥 색전술이나 수술에 앞서 우선 기도를 확보해야 합니다. 이중내강기관내관을 이용하면 양쪽 폐를 분리하여 출혈이 정상 폐로 유입되는 것을 줄이면서 환기를 유지할 수 있습니다.
정답 근거
대량 객혈에서 즉각적인 사망 위험은 실혈 자체보다 혈액에 의한 기도 폐쇄와 가스교환 장애입니다. 따라서 치료의 우선순위는 기도 확보와 산소화 유지입니다.
지속적인 대량 객혈로 심한 저산소혈증이 발생한 경우 기관내삽관을 통한 적극적인 기도 확보가 필요합니다. 출혈 부위와 정상 폐를 분리할 필요가 있는 상황에서는 이중내강기관내관을 고려할 수 있습니다.
기도와 산소화가 안정된 이후 기관지내시경으로 출혈 부위를 확인하거나 기관지동맥 색전술을 시행하여 본격적인 지혈을 진행합니다.
D-dimer — 섬유소 분해 산물로, 혈전이 형성되고 용해되는 과정에서 생성됩니다. 폐색전증(PE) 및 심부정맥혈전증(DVT) 배제에 매우 높은 민감도(Negative Predictive Value)를 가지므로, 검사 결과가 음성이면 혈전색전증 가능성을 크게 낮출 수 있습니다. 그러나 특이도는 낮아 수술, 감염, 임신 등 다양한 상황에서 상승할 수 있습니다.
SpO2 — 맥박 산소 측정기(Pulse Oximetry)로 측정한 동맥혈 산소 포화도입니다. 정상은 95-100%이며, 85%는 중증 저산소혈증을 나타내며 즉각적인 산소 투여와 원인 규명이 필요한 상태입니다.
심부정맥혈전증 — 심부 정맥, 주로 하지에 혈전이 형성되는 질환입니다. 주요 위험 인자는 Virchow's Triad(혈류 정체, 내피 손상, 고응고 상태)입니다. 치명적 합병증인 폐색전증의 주요 원인이 됩니다.
혈전용해제 — 형성된 혈전을 분해하는 약물(예: 알테플라제, 스트렙토키나제)입니다. 고위험(대량) 폐색전증에서 혈역학적 불안정이 있을 때 사용되지만, 주요 출혈 위험 특히 두개내 출혈을 동반할 수 있어 신중한 선택이 필요합니다.
CT pulmonary angiography — 폐색전증 진단의 표준 영상 검사입니다. 폐동맥 내 혈전(embolus)을 직접적으로 보여주어 진단을 확정할 수 있습니다. 조영제를 사용하는 CT 검사입니다.