31세 여자가 2주 전부터 지속되는 호흡곤란과 마른기침으로 내원하였다. 처음에는 감기라고 생각하여 약을 복용하였으나 증상이 지속되었다. 특히 숨을 내쉴 때 왼쪽 가슴에서 쌕쌕거리는 소리가 난다고 한다. 과거 천식이나 알레르기 질환의 병력은 없다. 혈압은 114/70 mmHg, 맥박은 90회/분, 호흡은 20회/분, 체온은 37.2℃이다. 청진에서 왼쪽 폐야에 국한된 천명음이 들리고, 여러 차례 기침한 후에도 같은 위치에서 지속된다. 가슴 X선은 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?
[혈액검사]
• 백혈구 7,600/mm³
• 혈색소 13.0 g/dL
• 호산구 2%
• CRP 0.5 mg/dL
[객담검사]
• 일반 세균 배양검사에서 유의한 균주가 배양되지 않음
1천식
2기관지 결핵✓ 정답
3폐렴
4과민성 폐렴
5알레르기 기관지폐 아스페르길루스증
해설
한쪽 폐야에 국한되어 지속되는 천명음은 기관지의 국소적 폐쇄를 시사합니다. 젊은 여성에서 지속적인 기침과 국소적 천명음이 있고 가슴 X선에서 폐엽의 허탈이 관찰되는 경우 기관지 결핵을 우선 의심해야 합니다.
핵심 해설
기관지 결핵은 결핵균이 기관지 점막을 침범하는 질환으로 젊은 여성에서 비교적 흔하며, 지속적인 기침과 천명음이 중요한 임상 소견입니다.
기관지 결핵에 의한 천명음은 천식과 달리 한쪽 폐야의 일정한 위치에서 반복적으로 들리는 국소적 천명음인 경우가 많습니다. 기침 후에도 같은 위치에서 천명음이 지속되는 것이 중요한 단서입니다.
기관지의 염증과 협착이 진행되면 기관지 폐쇄로 인해 해당 폐엽의 허탈 또는 무기폐가 발생할 수 있습니다. 따라서 가슴 X선에서 폐엽의 용적 감소가 관찰될 수 있습니다.
이 환자는 국소적이고 지속적인 천명음과 왼쪽 상엽의 무기폐가 함께 나타나므로 기관지 결핵이 가장 가능성이 높습니다.
정답 근거
• 젊은 여성
• 지속적인 기침과 호흡곤란
• 한쪽 폐야에 국한된 천명음
• 기침 후에도 같은 위치에서 천명음 지속
• 왼쪽 상엽의 용적 감소 및 무기폐
→ 기관지의 국소적 폐쇄를 시사
→ 기관지 결핵
fine crackles — 흡기말 미세 수포음은 주로 폐 기저부에서 들리며, 마치 벨크로(velcro)를 떼는 소리와 비유됩니다. 이는 폐간질의 비후, 섬유화, 또는 삼출액으로 인한 말단 기도나 폐포의 개방음으로, 간질성 폐질환의 매우 특징적인 청진 소견입니다.
FVC — 노력성 폐활량(Forced Vital Capacity)은 최대 흡기 후 최대한 빠르고 강하게 내쉰 공기의 총량입니다. 예측치의 80% 미만으로 감소하면 제한성 환기장애를 시사하며, 폐 실질 자체의 경직(간질성 폐질환), 흉벽/흉막 문제, 또는 호흡근 약화를 의미할 수 있습니다.
FEV1/FVC — 1초간 노력성 호기량 대 노력성 폐활량 비율은 폐쇄성 환기장애를 판별하는 핵심 지표입니다. 정상값은 약 70-80%이며, 70% 미만이면 기도 폐쇄(COPD, 천식)를 시사합니다. 본 증례의 85%는 정상 범위로, 폐쇄성 장애가 아님을 확인시켜 줍니다.
DLCO — 탄소확산능(Diffusing Capacity for Carbon Monoxide)은 폐포-모세혈관 막을 통한 가스 확산 능력을 평가합니다. 이 수치가 감소하는 것은 가스 교환 장애를 의미하며, 간질성 폐질환, 폐혈관 질환, 폐절제술 후, 심한 빈혈 등에서 나타납니다. IPF에서는 확산능 감소가 매우 두드러집니다.
석면 노출력 — 석면(Asbestos)에의 장기간 노출은 석간폐증(Asbestosis), 악성 중피종, 폐암 등의 원인이 됩니다. 석간폐증은 IPF와 유사한 양측 하폐야의 미세 수포음과 제한성/확산능 장애를 보이는 만성 간질성 폐질환이지만, 명확한 원인 노출력이 진단에 필수적입니다.
