45세 남자가 4개월 전부터 지속되는 기침으로 내원하였다. 기침은 주로 아침에 심하며 목이 간질거리거나 이물감이 느껴질 때 반복적으로 목을 가다듬는다고 한다. 가래는 거의 없으며 호흡곤란이나 천명은 없다. 속쓰림이나 신물이 올라오는 증상도 없다. 흡연력은 없고 복용 중인 약물도 없다. 혈압은 122/76 mmHg, 맥박은 68회/분, 호흡은 15회/분, 체온은 36.5℃이다. 가슴 청진에서 특이 소견은 없다. 코안 진찰에서 비점막이 부어 있고 인두 뒤쪽에 점액성 분비물이 관찰된다. 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?

심화 해설

핵심 개념

• Light criteria — 흉수를 삼출액(Exudate)과 삼투액(Transudate)으로 구분하는 데 사용되는 가장 널리 쓰이는 기준. 흉수/혈청 단백 비 > 0.5, 흉수/혈청 LDH 비 > 0.6, 흉수 LDH > 혈청 정상 상한의 2/3 중 하나라도 만족하면 삼출액으로 판단합니다.
• 악성 흉수 — 폐암, 유방암, 림프종 등 악성 종양이 흉막(pleura)에 직접 침범하거나 전이하여 발생하는 삼출액. 만성적이고 무통성인 경과가 특징이며, 예후가 불량한 지표가 됩니다.
• 삼출액 — 모세혈관 투과성 증가나 림프관 폐쇄 등으로 인해 혈관 밖으로 단백이 풍부한 체액이 새어나와 형성된 흉수. Light criteria 양성이며, 원인은 감염, 악성 종양, 염증성 질환 등이 있습니다.
• 흉막 유착술 — 흉막 강(pleural space)을 없애기 위해 장측 흉막과 벽측 흉막을 유착시키는 시술. 악성 흉수 재발 방지에 사용되며, 활석(Talc)이 가장 효과적인 유착제로 알려져 있습니다.
• 흉수 세포학 검사 — 흉수 내에 악성 세포가 존재하는지 확인하는 검사. 악성 흉수 진단의 확진적 방법이지만, 민감도는 약 60%로 제한적이어서 음성 결과라도 악성 가능성을 완전히 배제할 수는 없습니다.