58세 남자가 4주 전부터 지속되는 마른기침로 병원에 왔다. 8개월 전 심근경색으로 치료받은 뒤 심부전 약물을 복용하고 있으며, 최근 호흡곤란이나 운동능력의 변화는 없었다. 현재 복용 중인 약물은 비소프로롤, 에날라프릴, 푸로세미드이다. 객담, 발열, 콧물, 속쓰림은 없으며 흡연력도 없다. 혈압은 118/72 mmHg, 맥박은 64회/분, 호흡은 16회/분, 체온은 36.5℃이다. 가슴 청진에서 호흡음은 정상이며 수포음이나 천명은 들리지 않는다. 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 가장 적절한 조치는?
혈액검사
• 혈색소: 14.2 g/dL
• 백혈구: 6,400/mm³
• 칼륨: 4.3 mEq/L
• 크레아티닌: 1.0 mg/dL
1비소프로롤 중단
2푸로세미드 증량
3에날라프릴을 로사르탄으로 교체✓ 정답
4스피로놀락톤 추가
5디곡신 추가
해설
심부전으로 에날라프릴을 복용한 이후 발생한 지속적인 마른기침이며, 감염이나 폐울혈을 시사하는 임상 소견이 없습니다. ACE 억제제는 브라디키닌의 분해를 억제하여 마른기침을 유발할 수 있습니다. 따라서 에날라프릴을 중단하고 기침 발생이 훨씬 적은 안지오텐신 II 수용체 차단제인 로사르탄으로 교체하는 것이 적절합니다.
핵심 해설
ACE 억제제는 심부전 및 심근경색 후 환자에서 중요한 치료 약물이지만 대표적인 부작용으로 지속적인 마른기침이 발생할 수 있습니다.
ACE는 안지오텐신 I을 안지오텐신 II로 전환하는 동시에 브라디키닌을 분해합니다. 따라서 에날라프릴과 같은 ACE 억제제를 사용하면 브라디키닌의 분해가 감소하여 기도에 브라디키닌 등이 축적되고 마른기침이 발생할 수 있습니다.
이 환자는 에날라프릴을 복용하고 있으며 지속적인 마른기침을 호소합니다. 발열, 객담, 천명, 수포음이 없고 가슴 X선에서도 폐울혈이나 활동성 폐병변이 보이지 않아 감염이나 심부전 악화에 의한 기침 가능성은 낮습니다.
ACE 억제제에 의한 기침이 의심되면 ACE 억제제를 중단하고 안지오텐신 II 수용체 차단제로 교체할 수 있습니다. 안지오텐신 II 수용체 차단제는 브라디키닌 분해에 직접 영향을 주지 않기 때문에 ACE 억제제에 비해 기침 발생이 훨씬 적습니다.
따라서 에날라프릴을 로사르탄으로 교체하는 것이 가장 적절합니다.
정답 근거
에날라프릴 복용
+ 지속적인 마른기침
+ 발열 및 객담 없음
+ 정상 폐 청진
+ 가슴 X선상 폐울혈 없음
→ ACE 억제제 유발 기침
ACE 억제
→ 브라디키닌 분해 감소
→ 브라디키닌 축적
→ 마른기침
따라서
에날라프릴 중단
→ 안지오텐신 II 수용체 차단제인 로사르탄으로 교체
Streptococcus pneumoniae — 폐렴구균은 그람양성 쌍구균으로, 성인 지역사회획득폐렴(CAP)의 가장 흔한 원인균입니다. 뇌수막염, 균혈증, 중이염의 원인이 되기도 합니다.
Gram-positive diplococci — 그람양성 쌍구균은 Streptococcus pneumoniae의 전형적인 현미경적 형태입니다. 랜싯 모양으로 배열되어 있으며, 가래 그람염색에서 이 소견이 보이면 폐렴구균을 강력히 시사합니다.
Chronic bronchitis — 만성 기관지염은 COPD의 한 형태로, 연속 2년 이상, 1년에 3개월 이상 지속되는 생산성 기침을 특징으로 합니다. 이러한 환자들은 호흡기 감염(특히 S. pneumoniae, H. influenzae)에 취약하여 질환이 악화됩니다.
Community-acquired pneumonia — 지역사회획득폐렴은 병원 외부에서 획득한 폐렴을 의미합니다. 가장 흔한 원인균은 S. pneumoniae이며, 치료는 원인균과 환자의 위험 인자(연령, 동반 질환 등)를 고려한 경험적 항생제로 시작합니다.
Sputum Gram stain — 가래 그람염색은 하기도 감염의 원인균에 대한 빠른 예비 정보를 제공하는 중요한 검사입니다. 적절한 검체(다량의 백혈구와 소량의 상피세포)에서 우세한 형태의 균이 관찰되면 경험적 항생제 선택에 도움을 줍니다.
