58세 남자가 이틀 전부터 반복되는 오한과 오른쪽 윗배 통증으로 응급실에 왔다. 전날부터 피부가 노랗게 변하고 소변 색이 짙어졌다고 한다. 3년 전 건강검진에서 담낭결석이 있다는 말을 들었으나 치료받지 않았다. 혈압 104/66 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.8℃이다. 공막에 황달이 있고 오른쪽 윗배에 압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 내시경역행쓸개이자조영술에서 총담관이 확장되어 있고 원위부 총담관에 여러 개의 방사선투과성 충만결손이 관찰되었다. 이 환자에게 가장 적절한 치료는?
[혈액검사]
• 백혈구 16,900/mm³ (참고치 4,000~10,000)
• 혈색소 14.1 g/dL (참고치 13.0~17.0)
• 혈소판 196,000/mm³ (참고치 150,000~400,000)
[간담도검사]
• 총 빌리루빈 5.8 mg/dL (참고치 0.2~1.2)
• 직접 빌리루빈 4.7 mg/dL (참고치 0~0.3)
• γ-GTP 284 U/L (참고치 10~71)
[응고검사]
• 프로트롬빈시간(INR) 1.12 (참고치 0.8~1.2)
1경피경간 담도배액술
2복강경 쓸개절제술
3내시경 팽대조임근절개술 및 결석제거술✓ 정답
4온쓸개관-빈창자 연결술
5경구 우르소데옥시콜산 투여
해설
발열, 오른쪽 윗배 통증, 황달이 동반되고 ERCP에서 확장된 총담관 내부에 다발성 충만결손이 관찰된다. 총담관결석에 의한 급성 온쓸개관염으로, 내시경 팽대조임근절개술 후 결석을 제거하는 것이 적절하다.
핵심 해설
이 환자는 발열, 오른쪽 윗배 통증, 황달의 Charcot triad를 보이며 담즙정체성 검사 이상이 동반되어 급성 온쓸개관염에 합당하다.
ERCP에서 총담관 확장과 함께 여러 개의 충만결손이 관찰되는 것은 총담관결석을 시사한다.
총담관결석으로 인한 급성 온쓸개관염에서는 항생제와 수액치료와 함께 폐쇄된 담도의 감압이 중요하다. ERCP를 통해 내시경 팽대조임근절개술을 시행하고 총담관결석을 제거할 수 있다.
담낭결석이 동반되어 있더라도 현재 급성 감염을 유발하고 있는 총담관 폐쇄를 먼저 해결해야 한다.
정답 근거
• 발열 + 오른쪽 윗배 통증 + 황달 → Charcot triad
• 직접 빌리루빈 및 γ-GTP 상승 → 담도 폐쇄
• ERCP에서 총담관 확장
• 총담관 내 다발성 충만결손 → 온쓸개관돌
• 급성 온쓸개관염 + 온쓸개관돌
→ 내시경 팽대조임근절개술 및 결석제거술
궤양성 대장염 — 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis, UC)은 대장 점막과 점막하층에 국한된 만성 염증성 장질환으로, 직장에서 시작해 근위부로 연속적으로 퍼지는 특징이 있습니다. 원발성 경화성 담관염(PSC)과의 연관성이 매우 높은 전신적 합병증 중 하나입니다.
ALP/GGT — 알칼리성 인산분해효소(ALP)와 감마-글루타밀전이효소(GGT)는 간담도계 효소입니다. 이들의 동반 상승은 담즙 정체(Cholestasis)를 시사하는 매우 중요한 지표로, 간세포 손상만 있는 경우(AST/ALT 상승)와 구별되는 소견입니다.
MRCP — 자기공명 담췌관조영술(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography)은 비침습적으로 담도와 췌관의 구조를 평가하는 영상 검사법입니다. PSC 진단의 1차 검사로, 담관의 협착, 확장, 염주 모양(beaded) 변화를 명확히 보여줄 수 있습니다.
담관 협착과 확장 — 영상에서 관찰되는 담관 협착(Stricture)과 확장(Dilation)은 담즙의 흐름이 막혀 있음을 의미합니다. PSC에서는 다발성(multiple)이고 간내/간외 담관에 모두 생길 수 있는 협착과 그 사이의 확장이 특징적 패턴을 이룹니다.
원발성 경화성 담관염 — 원발성 경화성 담관염(Primary Sclerosing Cholangitis, PSC)은 담관에 원인 불명의 만성 염증, 섬유화, 협착을 일으키는 진행성 질환입니다. 궤양성 대장염과의 강한 연관성이 있으며, 담관암 발생 위험이 높아 정기적인 감시가 필수적입니다.