58세 여자가 아침부터 대화가 잘 통하지 않고 이상한 행동을 보여 가족과 함께 응급실에 왔다. 6년 전 간경변증을 진단받았으며 평소에는 일상생활에 문제가 없었다. 가족에 따르면 전날 밤부터 같은 질문을 반복하고 잠을 자지 않았으며, 오늘 아침에는 집 밖으로 나가려다가 현관문을 찾지 못했다고 한다. 최근 수면제나 진정제를 복용한 적은 없다. 혈압 106/64 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7℃이다. 환자는 사람은 알아보지만 현재 날짜와 장소를 정확히 말하지 못한다. 공막에 황달이 있고 복부에서 이동둔탁음이 확인된다. 양팔을 앞으로 뻗게 하자 손목이 불규칙하게 아래로 떨어졌다가 다시 올라오는 움직임이 관찰된다. 직장수지검사에서 흑색변이 묻어나온다. 이 환자의 진단으로 가장 적절한 것은?
[일반혈액검사]
• 혈색소: 8.7 g/dL (참고치: 12.0~16.0 g/dL)
• 백혈구: 7,200/mm³ (참고치: 4,000~10,000/mm³)
• 혈소판: 82,000/mm³ (참고치: 150,000~400,000/mm³)
[간기능검사]
• 총빌리루빈: 4.7 mg/dL (참고치: 0.2~1.2 mg/dL)
• 알부민: 2.6 g/dL (참고치: 3.5~5.2 g/dL)
• AST: 63 U/L (참고치: 10~40 U/L)
• ALT: 34 U/L (참고치: 7~40 U/L)
[혈액화학검사]
• 혈액요소질소: 39 mg/dL (참고치: 8~20 mg/dL)
• 크레아티닌: 0.9 mg/dL (참고치: 0.6~1.2 mg/dL)
• 암모니아: 118 μg/dL (참고치: 15~45 μg/dL)
1알코올금단섬망
2간성뇌증✓ 정답
3요독성뇌병증
4저혈당성뇌병증
5베르니케뇌병증
해설
간경변증 환자에게 지남력 저하와 수면-각성 주기 변화, 퍼덕떨림이 새롭게 발생하여 간성뇌증에 해당합니다. 흑색변과 혈색소 감소가 동반되어 있어 위장관 출혈이 이번 간성뇌증을 유발한 주요 요인으로 판단됩니다.
구분
간성혼수(간성뇌증)
정의
간기능 저하 또는 문맥전신단락으로 인해 독성 물질이 충분히 제거되지 못하여 발생하는 가역적인 신경정신학적 이상
핵심 해설
간성뇌증은 중증 간기능 저하 또는 문맥전신단락으로 인해 발생하는 가역적인 신경정신학적 이상입니다.
이 환자는 기존 간경변증이 있으며 평소 일상생활이 가능했으나 갑자기 수면-각성 주기의 변화, 반복적인 이상 행동, 시간·장소에 대한 지남력 저하가 발생하였습니다. 또한 양팔을 앞으로 뻗었을 때 퍼덕떨림(asterixis)이 관찰되어 간성뇌증을 강하게 시사합니다.
간성뇌증에서는 유발인자를 확인하는 것이 중요합니다. 대표적인 유발인자로 위장관 출혈, 감염, 변비, 탈수, 저칼륨혈증, 진정제 사용 등이 있습니다.
이 환자는 직장수지검사에서 흑색변이 확인되고 혈색소가 8.7 g/dL로 감소하였으며, BUN이 크레아티닌에 비해 상승해 있습니다. 따라서 상부위장관 출혈이 발생했고 장관 내 혈액 단백질의 분해로 질소 부하가 증가하면서 간성뇌증이 유발된 것으로 볼 수 있습니다.
혈중 암모니아 상승은 진단을 보조할 수 있으나 암모니아 수치만으로 간성뇌증의 진단이나 중증도를 결정하지는 않습니다.
정답 근거
• 기존 간경변증
• 급성으로 발생한 행동 및 의식 변화
• 시간·장소에 대한 지남력 저하
• 수면-각성 주기 변화
• 퍼덕떨림(asterixis)
• 혈중 암모니아 상승
• 흑색변 및 빈혈 → 위장관 출혈이라는 유발인자 존재
→ 위장관 출혈에 의해 유발된 간성뇌증에 가장 합당합니다.
간경변증 — 간경변증(Cirrhosis)은 만성 간 손상의 종말 단계로, 간 실질의 광범위한 섬유화와 재생 결절 형성이 특징입니다. 문맥 고혈압(Portal Hypertension), 복수, 간성 뇌병증 등 다양한 합병증을 유발합니다.
혈소판 감소증 — 혈소판 감소증(Thrombocytopenia)은 말초 혈액의 혈소판 수가 150,000/μL 미만으로 감소한 상태입니다. 원인은 크게 생성 감소(골수 문제), 파괴/소모 증가(면역, 미세혈관병증), 비장 격리 증가로 나눌 수 있습니다.
문맥 고혈압 — 문맥 고혈압(Portal Hypertension)은 문맥계의 압력이 5 mmHg 이상 (또는 간정맥압 구배 10 mmHg 이상)으로 상승한 상태입니다. 간경변증이 가장 흔한 원인이며, 비장비대, 식도정맥류, 복수 등을 유발합니다.
비장 기능 항진증 — 비장 기능 항진증(Hypersplenism)은 비장비대를 동반하며, 말초 혈액에서 한 종류 이상의 혈구 감소와 골수에서 해당 혈구의 정상 또는 증가된 생성이 동반되는 상태입니다. 문맥 고혈압이 주요 원인입니다.
비장비대 — 비장비대(Splenomegaly)는 비장이 정상 크기 이상으로 커진 상태입니다. 문맥 고혈압, 감염, 혈액학적 악성종양, 저장 질환 등 다양한 원인이 있으며, 비장 기능 항진증을 유발할 수 있습니다.