70세 남성이 3일 전부터 복통과 함께 오른쪽 복부에 단단하고 움직이지 않는 종괴가 만져진다. V/S: BT… | 마이메르시 MyMerci
위장관
문제
70세 남성이 3일 전부터 복통과 함께 오른쪽 복부에 단단하고 움직이지 않는 종괴가 만져진다. V/S: BT 38.5°C, WBC 18,000/μL. CT 검사는 아래와 같다. 가장 가능성 높은 진단은?
복부 CT: 회장 말단 부위에 3cm 크기의 염증성 종괴 및 주변 지방 조직 염증 소견
1급성 충수염
2게실염
3크론병의 염증성 종괴✓ 정답
4림프종
5Carcinoid Syndrome
해설
우측 복부에 위치한 회장 말단 부위의 염증성 종괴와 발열, WBC 상승은 크론병 또는 장결핵의 염증성 합병증을 시사하며, 크론병의 가능성이 높다.
심화 해설
Case Analysis
70세 남성, 3일간의 복통과 함께 오른쪽 복부에 단단하고 움직이지 않는 종괴가 만져집니다. 발열(BT 38.5°C)과 백혈구 증가증(WBC 18,000/μL)이 동반되어 급성 염증 과정을 시사합니다. CT 소견은 회장 말단 부위에 염증성 종괴와 주변 지방염을 보입니다. 이는 급성 충수염의 전형적인 위치와는 다릅니다. 급성 충수염은 맹장 부위의 염증이며, 회장 말단부의 염증성 종괴는 크론병(Crohn's disease)에서 흔히 발생하는 합병증인 염증성 종괴(Inflammatory phlegmon) 또는 장간막 염증(Mesenteric inflammation)에 더 부합합니다. Harrison's 내과학에 따르면, 크론병은 구강부터 항문까지 모든 장관을 침범할 수 있지만, 회장 말단부(Terminal ileum)가 가장 흔한 부위이며, 염증이 장벽을 넘어 장간막이나 인접 장기에 파고들어 종괴를 형성할 수 있습니다. 따라서, 급성 충수염(보기1)보다는 크론병의 염증성 종괴(보기3)가 가장 가능성 높은 진단입니다.
Mnemonic
크론병의 특징을 기억하는 비법: "SKIP"
- Segmental (분절성): 정상 점막 사이에 병변이 존재.
- Known for fistulas (누공 형성): 장-장, 장-피부 누공이 흔함.
- Ileum Terminal (회장 말단부): 가장 호발 부위.
- Penetrating (관통성): 장벽 전층을 침범하여 농양, 누공, 종괴 형성.
임상 시나리오
Management
크론병에서 발생한 염증성 종괴(Phlegmon)의 초기 치료는 절대적인 금식(NPO)과 정맥 수액 공급, 광범위 항생제(예: Metronidazole + 3세대 Cephalosporin) 투여를 통한 내과적 보존 치료입니다. 영양 지원은 정맥영양(TPN)을 고려합니다. 증상 호전 후, 기저 크론병의 치료를 위해 스테로이드(예: Prednisone), 면역조절제(아자티오프린, 6-MP), 또는 생물학적 제제(항-TNF 제제 like 인플릭시맙)를 시작합니다. 수술 적응증은 보존 치료에 반응하지 않는 농양 형성, 장폐색, 천공, 대량 출혈 등이 있습니다.
Critical Warning
전공의가 저지르기 쉬운 치명적 실수는, 염증성 종괴를 즉시 절제해야 할 종양이나 응급 수술이 필요한 충수염으로 오인하여 불필요한 급성기 수술을 시행하는 것입니다. 크론병의 염증성 종괴는 수술 시 광범위한 절제가 필요할 수 있고, 재발 위험이 높아 초기 치료는 가능한 한 내과적으로 접근해야 합니다. 또한, 스테로이드를 투여하기 전에 감염성 합병증(농양)을 반드시 배제해야 합니다.
핵심 개념
염증성 종괴 — 염증성 종괴(Inflammatory phlegmon)는 장관 염증(예: 크론병, 게실염)이 장벽을 뚫고 나가 주변 장간막 지방 조직으로 확산되어 형성되는 경계가 불분명한 염증 덩어리입니다. 농양으로 진행되기 전 단계로, 항생제와 휴식을 통한 내과적 치료가 1차 선택입니다.
회장 말단부 — 회장 말단부(Terminal ileum)는 소장의 마지막 부분으로 회맹판(Ileocecal valve)을 통해 대장과 연결됩니다. 크론병과 장결핵의 가장 호발 부위이며, 비타민 B12와 담즙산의 흡수가 일어나는 중요한 부위입니다.
크론병 — 크론병(Crohn's disease)은 구강부터 항문까지 장관의 모든 부분을 침범할 수 있는 만성 재발성 관통성 염증성 장질환입니다. 회장 말단부 호발, 분절적 병변, 전층염, 누공 및 농양 형성이 특징입니다.
장간막 염증 — 장간막 염증(Mesenteric inflammation or "Fat wrapping")은 크론병에서 장간막 지방 조직이 염증에 반응하여 장관을 감싸는 형태로 증식하는 소견입니다. CT나 수술 중에 관찰되며, 장관의 혈관 확장("Comb sign")과 함께 나타나는 경우가 많습니다.
Phlegmon — Phlegmon은 염증성 종괴의 영어 용어로, 고름이 고이지 않은(비농성) 확산성 연조직 감염 또는 염증을 의미합니다. 농양과 달리 경계가 불분명하고, 항생제 치료에 반응할 가능성이 더 높은 단계입니다.
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