52세 여성이 최근 2개월 동안 간헐적인 질출혈을 주소로 내원하였다. 폐경은 3년 전에 되었으며, 1년 전 유방암으로 수술 후 현재 타목시펜(tamoxifen)을 복용 중이다. 복통이나 체중 감소는 없다. 질식 초음파 검사에서 자궁내막 두께는 6 mm로 측정되었다. 이 환자에서 가장 적절한 다음 검사는?

심화 해설

임상 시나리오

핵심 개념

• 타목시펜 — 타목시펜(Tamoxifen)은 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM)로, 유방 조직에서는 에스트로겐 길항제로 작용하여 유방암 치료 및 예방에 사용되지만, 자궁내막과 뼈에서는 부분적 에스트로겐 작용제로 작용합니다. 이로 인해 자궁내막 용종, 증식증, 그리고 자궁내막암의 위험을 증가시키는 중요한 부작용이 있습니다.
• 자궁내막 두께 — 자궁내막 두께(Endometrial Thickness, ET)는 경질 초음파로 측정합니다. 폐경 후 여성에서 4mm 미만일 경우 자궁내막암의 음성 예측도가 매우 높아(99% 이상) 추가 검사 없이 추적 관찰이 가능한 기준치로 사용됩니다. 4mm 이상이거나 증상이 있는 경우 조직 검사가 필요합니다.
• 폐경 후 출혈 — 폐경 후 출혈(Postmenopausal Bleeding, PMB)은 마지막 월경 후 1년 이상 경과한 후 발생하는 모든 질 출혈을 의미합니다. 이는 자궁내막암의 가장 흔한 초기 증상(약 90%에서 나타남)이므로, 반드시 원인 규명을 위한 평가(초음파, 조직 검사)가 필수적인 증상입니다.
• 자궁내막 용종 — 자궁내막 용종(Endometrial Polyp)은 자궁내막에 생기는 양성 종양으로, 무증상인 경우가 많지만 비정상 자궁 출혈(특히 폐경 후 출혈)의 흔한 원인입니다. 타목시펜 복용 환자에서 발생 위험이 현저히 증가합니다. 대부분 양성이지만, 약 1-3%에서 악성 변화가 있을 수 있으므로 제거 후 조직 검사가 필요합니다.
• 자궁경 — 자궁경(Hysteroscopy)은 자궁 내강을 직접 시진할 수 있는 내시경 검사법입니다. 폐경 후 출혈의 원인 규명 및 치료의 금표준으로, 자궁내막 용종, 점막하 근종 등을 직접 확인하고 동시에 절제술(Polypectomy, Myomectomy)을 시행할 수 있습니다. 조직 검사만으로 진단이 불확실한 경우 필수적인 검사입니다.