3세 여아가 “낯선 사람에게 너무 쉽게 따라간다”는 이유로 보호자와 함께 내원하였다. 아이는 공원에서 처음 본 성인의 손을 잡고 말을 걸며, 부모가 제지하지 않으면 그 사람을 따라가려고 한다. 낯선 환경에서도 보호자를 자주 확인하지 않으며, 부모가 자리를 떠나도 크게 개의치 않는다. 언어 발달은 또래 수준이며, 과잉행동이나 주의력 문제는 관찰되지 않는다. 과거력에서 생후 6개월부터 2세까지 보육시설을 여러 차례 옮겼고, 일관된 양육자가 없었다. 다음 중 가장 적절한 진단은?

심화 해설

임상 시나리오

핵심 개념

• 환시 — 환시(Hallucination)는 외부 자극 없이 생생한 지각 경험을 하는 것입니다. 루이소체 치매에서는 초기부터 생생하고 상세한 시각적 환시(예: 사람, 동물 모습)가 특징적으로 나타나며, 진단의 핵심 기준 중 하나입니다.
• 렘수면 행동장애 — 렘수면 행동장애(Rapid eye movement sleep Behavior Disorder, RBD)는 꿈꾸는 동안 근육 이완이 일어나지 않아 꿈 내용을 그대로 행동으로 나타내는 수면 장애입니다. 이는 시냅스핵 단백질병증(Synucleinopathy), 즉 루이소체 치매나 파킨슨병의 매우 강력한 전구 증상 및 진단 단서가 됩니다.
• 파킨슨 증상 — 파킨슨 증상(Parkinsonism)은 서동증(Bradykinesia)에 더하여 진전(Tremor), 강직(Rigidity), 자세 불안정(Postural instability) 중 하나 이상이 동반된 상태를 말합니다. 루이소체 치매에서는 이 증상이 치매 증상과 함께 또는 약간 뒤늦게 나타날 수 있습니다.
• 인지 기능 변동 — 인지 기능 변동(Fluctuating cognition)은 주의력, 각성도, 인지 기능이 수시간 또는 수일 간격으로 뚜렷하게 오르내리는 현상입니다. 환자가 "어제는 멀쩡했는데 오늘은 혼란스러워 한다"는 가족의 설명이 전형적입니다. 이는 루이소체 치매의 핵심 특징으로, 알츠하이머 치매에서는 이런 급격한 변동이 두드러지지 않습니다.
• MMSE — MMSE(Mini-Mental State Examination)는 인지 기능 장애를 선별하는 데 널리 사용되는 간이 검사입니다. 총점 30점 중 일반적으로 24점 이상을 정상, 23점 이하를 인지 장애 의심으로 봅니다. 이 환자의 22점은 경도 인지 장애를 시사하지만, 점수 자체보다 변동성과 동반 증상이 진단에 더 중요합니다.