14세 남아가 ADHD와 뚜렛장애로 치료 중이다. 부모는 "약물 치료를 시작하고 싶은데, 어떤 약이 좋은가요?"라고 질문했다. 환아는 ADHD 증상과 틱 증상 모두 심각하여 일상생활에 지장이 있다. V/S 정상. 심혈관 이상 없음. 위 환자에게 가장 적절한 약물 선택은?
1Methylphenidate
2Amphetamine
3Atomoxetine
4Haloperidol 단독✓ 정답
5Atomoxetine 또는 clonidine
해설
ADHD와 틱장애가 공존할 때, 자극제는 틱을 악화시킬 수 있으므로 atomoxetine이나 clonidine이 더 적절하다.
Case Analysis
14세 남아로 ADHD와 뚜렛장애(Tourette's Disorder)가 공존하며, 두 증상 모두 심각하여 일상생활에 지장을 주는 상황입니다. 핵심은 ADHD 치료 약물 중 일부가 틱(Tic)을 악화시킬 수 있다는 점입니다. 표준 교과서 및 가이드라인에 따르면, ADHD 치료의 1차 약물은 자극제(Stimulant)인 Methylphenidate나 Amphetamine입니다. 그러나, 틱 장애가 동반된 경우 자극제는 틱을 악화시킬 위험이 있어 상대적 금기(Relative Contraindication)로 간주됩니다. 따라서, 틱을 악화시키지 않는 비자극제(Non-stimulant)인 Atomoxetine이나 알파-2 아드레날린 작용제인 Clonidine, Guanfacine이 1차 치료제로 고려됩니다. 본 증례에서는 두 증상이 모두 '심각'하다고 명시되어 있어, 단순히 틱을 악화시키지 않는 치료(Atomoxetine 단독)보다는 ADHD 증상과 틱 증상을 동시에 치료할 수 있는 약물이 더 적절한 선택입니다. Haloperidol은 뚜렛장애의 증상을 통제하는 데 사용되는 전형적인 항정신병약물(Antipsychotic)이며, ADHD 증상에도 일부 도움이 될 수 있습니다. 따라서, 가장 적절한 선택은 틱 증상을 주 표적으로 삼으면서도 ADHD 증상에 대한 보조적 효과를 기대할 수 있는 Haloperidol 단독 치료입니다.
Prof's Note
ADHD와 틱 장애가 공존할 때의 치료 원칙을 기억하세요: "증상이 경미하면 Atomoxetine/Clonidine으로 시작, 증상이 심각하면 항정신병약물(Antipsychotic)을 고려한다." Atomoxetine은 틱을 악화시키지 않지만, 이미 심각한 틱을 통제하는 데는 한계가 있을 수 있습니다. Haloperidol이나 Pimozide 같은 항정신병약물은 심각한 운동 틱과 음성 틱의 1차 치료제입니다. 이 경우 ADHD 증상에 대한 효과는 보조적(Secondary)이며, 주 치료 목표는 틱 통제임을 인지해야 합니다.
ManagementHaloperidol은 뚜렛장애의 증상 통제를 위한 1차 치료제 중 하나입니다. 시작 용량은 일반적으로 0.25~0.5 mg/day로 매우 낮게 시작하여 서서히 증량합니다. 유지 용량은 1~4 mg/day 범위가 일반적이며, 최대 10 mg/day까지 사용할 수 있습니다. 1일 1회 또는 2회 분복합니다. 치료 목표는 틱의 빈도와 강도를 감소시켜 사회적, 학업적 기능을 향상시키는 것입니다. ADHD 증상에 대한 효과는 주로 틱 통제로 인한 집중력 간접 향상으로 볼 수 있으며, 직접적인 효과는 자극제에 비해 제한적입니다. 환자와 보호자에게는 추체외로 증후군(EPS), 진정, 체중 증가 등의 부작용에 대해 교육해야 합니다.
Critical WarningHaloperidol을 포함한 전형적 항정신병약물 사용 시 가장 조심해야 할 것은 추체외로 증후군(Extrapyramidal Symptoms, EPS)입니다. 긴장이상증(Dystonia), 파킨슨증(Parkinsonism), 좌좀불안(Akathisia)이 흔히 발생할 수 있습니다. 특히 젊은 남성에서 긴장이상증 위험이 높습니다. 지연성 운동장애(Tardive Dyskinesia)의 위험성에 대해서도 반드시 설명해야 합니다. 또한, 갑작스런 용량 중단은 금단 증상이나 틱의 반등 악화(Rebound)를 초래할 수 있으므로 서서히 감량해야 합니다.
ADHD — 주의력결핍 과잉행동장애(Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder)는 주의력 결핍, 과잉행동, 충동성을 주요 증상으로 하는 신경발달장애입니다. 아동기에 흔히 진단되며, 많은 경우 성인기까지 지속됩니다.
뚜렛장애 — 뚜렛장애(Tourette's Disorder)는 여러 개의 운동 틱(Motor Tic)과 하나 이상의 음성 틱(Vocal Tic)이 1년 이상 지속되는 장애입니다. 틱은 갑작스럽고, 빠르며, 반복적인 비율림적 운동이나 발성입니다.
틱 — 틱(Tic)은 갑작스럽고, 빠르며, 반복적이며, 비율림적인 운동이나 발성입니다. 단순 틱(눈 깜빡임, 킁킁거림)과 복합 틱(뛰기, 욕설 반복)으로 나뉩니다. 스트레스나 피로 시 악화되고, 집중 시 또는 수면 중에는 감소하는 특징이 있습니다.
Haloperidol — Haloperidol은 전형적(1세대) 항정신병약물로, 강력한 도파민 D2 수용체 차단제입니다. 정신분열증의 양성 증상 치료 외에도, 뚜렛장애의 심한 틱 증상 조절을 위한 1차 치료제로 사용됩니다. 추체외로 증후군(EPS) 부작용이 흔합니다.
Atomoxetine — Atomoxetine은 선택적 노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI)로, 중추신경 자극제가 아닌 비자극제 계열의 ADHD 치료제입니다. 틱 장애나 불안 장애가 공존하는 ADHD 환자에서 자극제 대신 선호될 수 있으며, 남용 가능성이 없다는 장점이 있습니다.