25세 여성이 응급실에 내원하였다. 최근 연인과의 말다툼 후 손목을 자해하였다. 그녀는 연인을 “내 인생의 전부”라며 과도하게 이상화하다가도, 사소한 말 한마디에 “완전히 나를 무시한다”며 극도로 분노하고 관계를 끊겠다고 위협한다. 친구 관계에서도 친밀해지면 상대가 자신을 떠날 것이라는 불안을 반복적으로 표현한다. 감정 기복이 심하고 하루에도 기분이 급격히 변한다. 충동적으로 과소비와 음주를 하며, 공허감을 자주 호소한다. 이러한 양상이 수년간 지속되어 왔다. 가장 적절한 진단은?

심화 해설

임상 시나리오

핵심 개념

• 이상화 — 이상화는 상대방의 긍정적 측면만을 과장되게 보는 방어기제로, 경계성 성격장애에서 흔히 관찰되며, 이후 평가절하(devaluation)로 급격히 전환되는 불안정한 관계 패턴의 한 축을 이룹니다.
• 평가절하 — 평가절하는 상대방의 가치를 과소평가하거나 부정적으로만 보는 방어기제입니다. 이상화 단계에 있던 대상에 대한 실망 후 갑작스럽게 발생할 수 있으며, 이는 경계성 성격장애의 불안정한 대인관계를 설명하는 핵심 개념입니다.
• 변증법적 행동치료 — 변증법적 행동치료(DBT)는 경계성 성격장애 치료의 일차적 표준 치료법으로, 수용(Acceptance)과 변화(Change)의 변증법적 균형을 강조하며, 고통 감내, 정서 조절, 대인관계 효율성, 정신적 주의집중(마음챙김) 기술을 체계적으로 가르칩니다.
• DSM-5 — DSM-5(정신장애 진단 및 통계 편람 제5판)은 정신장애를 분류하고 진단하기 위한 표준 기준을 제공하는 공식 매뉴얼입니다. 모든 정신과적 진단, 포함하여 성격장애의 진단은 이 기준에 근거하여 이루어집니다.
• 충동성 — 충동성은 계획 없이, 또는 유해한 결과를 고려하지 않고 즉각적인 충동에 따라 행동하는 경향을 말합니다. 경계성 성격장애의 주요 진단 기준 중 하나로, 돈 쓰기, 무분별한 성행위, 물질 남용, 폭식, 자해 또는 자살 시도 등으로 나타날 수 있습니다.