68세 남자가 6일 전부터 발생한 발열과 가래를 동반한 기침로 내원하였다. 환자는 1년 전 후두암으로 방사선치료를 받은 이후 음식물을 삼킬 때 자주 기침하였으며, 최근에는 물을 마실 때도 사레가 자주 들었다고 한다. 일주일 전 저녁 식사 중 심하게 사레가 든 뒤부터 기침과 누런 가래가 점차 심해졌다. 혈압은 122/76 mmHg, 맥박은 108회/분, 호흡은 25회/분, 체온은 38.5℃이다. 왼쪽 아래 가슴에서 거친 수포음이 들린다. 혈액검사 및 가슴 X선 검사 결과는 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?
핵심 해설
이 환자는 후두암 치료 이후 만성적인 연하장애가 있어 흡인의 위험이 높은 상태입니다. 특히 음식물뿐만 아니라 물을 마실 때도 반복적으로 사레가 들었다는 점은 구인두 연하 기능의 이상을 시사합니다.
식사 중 명확한 흡인 사건이 있었고 이후 수일에 걸쳐 발열, 화농성 객담 및 기침이 악화되었습니다. 혈액검사에서도 중성구 우세의 백혈구 증가와 C-반응단백질 상승이 나타나 세균 감염을 뒷받침합니다.
가슴 X선에서는 왼쪽 중·하폐야에 다발성 폐포성 음영과 폐경화가 관찰되며 일부 병변에서 공기기관지음영이 보입니다. 흡인폐렴은 흡인 당시 환자의 자세에 따라 중력 의존성 폐구역에 발생할 수 있으므로 반드시 오른쪽 폐에만 발생하는 것은 아닙니다.
따라서 연하장애, 명확한 흡인 사건, 이후 발생한 감염성 증상 및 국소적인 폐포성 경화를 종합하면 세균성 흡인폐렴이 가장 적절한 진단입니다.
정답 근거
핵심 단서는 만성적인 연하장애와 반복적인 사레, 식사 중 발생한 흡인 사건, 이후 수일에 걸쳐 발생한 발열과 화농성 객담입니다.
혈액검사에서 중성구 우세 백혈구 증가와 C-반응단백질 상승이 있으며, 가슴 X선에서는 왼쪽 중·하폐야의 다발성 폐포성 경화와 공기기관지음영이 관찰됩니다.
흡인된 구강 및 상기도 분비물과 세균이 하기도로 유입되면서 폐실질 감염이 발생한 것으로 판단할 수 있습니다. 따라서 진단은 세균성 흡인폐렴입니다.
지역사회 획득 폐렴 (Community-Acquired Pneumonia, CAP) — 병원 외부에서 발병한 폐렴을 의미합니다. 주요 원인균은 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, 비정형 병원체(Mycoplasma pneumoniae 등)입니다. 입원 필요성과 사망률 평가를 위한 CURB-65 점수가 임상에서 널리 사용됩니다.
흉부 X-ray (Chest Radiography) — 폐렴 확진의 표준 검사입니다. 새로운 폐 침윤(공기 기관조영상, 실질 음영)을 확인하여 진단을 내리고, 침범 범위와 흉수 등 합병증 유무를 평가합니다.
CURB-65 — CAP 환자의 중증도와 예후를 평가하는 도구입니다. Confusion(혼돈), Uremia(BUN >19.6 mg/dL), Respiratory rate(호흡수 ≥30회/분), Blood pressure(수축기혈압 <90 mmHg 또는 이완기혈압 ≤60 mmHg), Age(≥65세)의 5가지 항목으로 각 1점씩 부여합니다. 0-1점은 외래 치료, 2점은 입원 고려, ≥3점은 중환자실 입원 가능성을 시사합니다.
