37세 여자가 3주 전부터 지속되는 마른기침과 운동 시 호흡곤란으로 내원하였다. 5개월 전 전신홍반루푸스의 악화로 고용량 글루코코르티코이드 치료를 시작하였으며 현재 프레드니솔론과 미코페놀레이트를 복용하고 있다. 최근에는 계단을 한 층만 올라가도 숨이 차다고 한다. 혈압은 112/68 mmHg, 맥박은 106회/분, 호흡수는 24회/분, 체온은 38.0℃이다. 흉부 청진에서 양측 호흡음은 들리며 뚜렷한 국소 수포음은 없다. 혈액검사와 흉부 CT 결과는 다음과 같다. 이 환자에게 가장 적절한 치료는?
핵심 해설
폐포자충 폐렴은 세포매개면역이 저하된 환자에서 발생하는 대표적인 기회감염입니다. HIV 감염뿐 아니라 장기이식, 혈액종양, 항암치료 및 장기간의 글루코코르티코이드나 면역억제제 사용에서도 발생할 수 있습니다.
이 환자는 고용량 글루코코르티코이드 치료 후 프레드니솔론과 미코페놀레이트를 지속적으로 복용하고 있어 폐포자충 폐렴의 위험이 증가한 상태입니다.
임상적으로는 발열, 마른기침 및 점차 진행하는 호흡곤란이 대표적이며, 일반적인 세균성 폐렴에 비해 아급성으로 진행하는 경우가 많습니다.
흉부 CT에서는 양측성 간유리음영이 대표적인 소견입니다. 또한 폐포자충 폐렴에서는 간유리음영과 함께 얇은 벽을 가진 낭성 병변이 동반될 수 있습니다. 제시된 CT에서도 양측 폐에 광범위한 간유리음영과 다양한 크기의 낭성 변화가 함께 관찰되어 폐포자충 폐렴을 강하게 시사합니다.
폐포자충 폐렴의 1차 선택 치료제는 트리메토프림-설파메톡사졸입니다.
정답 근거
이 환자의 핵심 단서는 장기간의 글루코코르티코이드 및 면역억제제 사용, 수주에 걸쳐 진행하는 마른기침과 호흡곤란, 그리고 흉부 CT에서 관찰되는 양측성 간유리음영과 다수의 얇은 벽 낭성 병변입니다.
이러한 소견은 폐포자충 폐렴에 합당합니다. 트리메토프림-설파메톡사졸은 폐포자충 폐렴의 1차 선택 치료제이며, 엽산 대사의 연속된 두 단계를 억제하여 항미생물 효과를 나타냅니다.
Bulging fissure — 대엽성 폐렴에서 염증 삼출물이 대엽을 가득 채워 주변의 엽간열(fissure)을 볼록하게 밀어내는 방사선학적 소견입니다. Klebsiella pneumoniae 폐렴의 특징적 소견으로, 급속한 염증 진행과 조직 파괴를 시사합니다.
Currant jelly sputum — Klebsiella pneumoniae 폐렴 환자에서 관찰될 수 있는 특징적인 객담으로, 점액성이고 혈액이 섞여 건포도 젤리 같은 모양을 띱니다. 이는 균의 강력한 협막으로 인한 조직 괴사와 출혈을 반영합니다.
Lobar pneumonia — 폐의 한 엽(lobe) 전체 또는 대부분을 침범하는 세균성 폐렴의 형태입니다. Streptococcus pneumoniae가 가장 흔한 원인이지만, Klebsiella pneumoniae에 의한 경우가 특히 중증이며 농양 형성과 bulging fissure 소견을 동반하기 쉽습니다.
Gram-negative bacillus — 그람 염색에서 분홍색(negative)으로 염색되는 막대기 모양의 세균. 지역사회 획득 폐렴에서는 Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae 등이 해당되며, 병원 내 감염에서는 Pseudomonas aeruginosa, E. coli 등이 중요합니다.
Capsule — 세균 세포벽 외부에 존재하는 점액성 다당류 층으로, Klebsiella pneumoniae는 특히 두꺼운 협막을 가집니다. 이 협막은 식세포 작용을 회피하여 병원성을 증가시키고, 현미경 관찰 시 투명한 후광(halo)처럼 보이는 특징을 줍니다.
