36세 여자가 수개월간 지속되는 심한 피로감과 어지럼증으로 병원에 왔다. 3년 전 분만 당시 태반유착으로 대량출혈이 발생하여 수혈을 받았다. 분만 이후 모유가 거의 나오지 않았으며 이후 월경도 다시 시작되지 않았다. 최근에는 식욕이 감소하고 추위를 많이 타며 아침에 일어나기가 힘들다고 한다. 혈압 88/56 mmHg, 맥박 62회/분, 호흡 16회/분, 체온 35.9℃이다. 피부에 과다색소침착은 관찰되지 않는다. 이 환자에게 우선적으로 투여해야 할 것은?
[전해질 및 대사검사]
• 나트륨 126 mEq/L (참고치 135~145)
• 칼륨 4.2 mEq/L (참고치 3.5~5.0)
• 혈당 61 mg/dL (참고치 70~100)
[뇌하수체-표적기관 호르몬]
• 오전 8시 코르티솔 2.1 μg/dL (참고치 5~20)
• ACTH 5 pg/mL (참고치 10~60)
• 유리 T4 0.58 ng/dL (참고치 0.8~1.7)
• TSH 1.1 mIU/L (참고치 0.4~4.5)
• 프로락틴 2.4 ng/mL (참고치 5~25)
1레보티록신
2재조합 성장호르몬
3하이드로코르티손✓ 정답
4에스트로겐-프로게스틴
5플루드로코르티손
해설
분만 당시 대량출혈 이후 수유 실패와 무월경이 발생하였으므로 Sheehan syndrome에 의한 범뇌하수체기능저하증이 의심됩니다. 코르티솔과 ACTH가 모두 낮아 이차성 부신기능저하가 동반되어 있습니다. 갑상샘호르몬보다 glucocorticoid를 먼저 보충해야 하므로 하이드로코르티손을 우선 투여합니다.
핵심 해설
이 환자는 분만 중 대량출혈을 경험한 이후 모유가 나오지 않았고 월경도 회복되지 않았습니다. 이는 산후 출혈에 따른 뇌하수체 허혈성 괴사인 Sheehan syndrome의 전형적인 임상상입니다.
낮은 코르티솔에도 ACTH가 상승하지 않고 오히려 낮아 이차성 부신기능저하를 시사합니다. 또한 유리 T4가 감소했음에도 TSH가 적절하게 상승하지 않아 중추성 갑상샘기능저하증도 동반되어 있습니다.
범뇌하수체기능저하증에서 ACTH 결핍과 TSH 결핍이 함께 존재한다면 glucocorticoid를 먼저 보충한 뒤 갑상샘호르몬을 투여해야 합니다.
코르티솔이 부족한 상태에서 레보티록신을 먼저 투여하면 대사 요구량과 코르티솔 청소율이 증가하여 부신위기를 유발하거나 악화시킬 수 있습니다. 따라서 이 환자에서는 하이드로코르티손 투여가 우선입니다.
정답 근거
• 분만 중 대량출혈 → Sheehan syndrome의 위험인자
• 산후 수유 실패 → prolactin 결핍을 시사
• 산후 지속되는 무월경 → gonadotropin 결핍을 시사
• 코르티솔↓ + ACTH↓ → 이차성 부신기능저하
• 유리 T4↓ + 부적절하게 정상인 TSH → 중추성 갑상샘기능저하
• ACTH 결핍과 TSH 결핍이 함께 있는 경우 → glucocorticoid를 갑상샘호르몬보다 먼저 투여
따라서 우선적으로 하이드로코르티손을 투여합니다.
테스토스테론 — 테스토스테론(Testosterone)은 주로 고환의 Leydig 세포에서 생성되는 주요 남성 호르몬(안드로겐)으로, 남성 생식기 발달, 정자 생성, 근육량 및 골밀도 유지, 성욕 및 발기 기능에 관여합니다. 혈중 수치는 시상하부-뇌하수체-고환 축(Hypothalamic-Pituitary-Gonadal axis)의 정교한 조절을 받습니다.
FSH — 난포자극호르몬(Follicle-Stimulating Hormone, FSH)은 뇌하수체 전엽에서 분비되는 성선자극호르몬입니다. 남성에서는 고환의 Sertoli 세포에 작용하여 정자 생성(Spermatogenesis)을 촉진하는 역할을 합니다. 테스토스테론 저하 시 음성 되먹임이 정상적으로 작동하면 FSH 수치는 상승합니다.
LH — 황체형성호르몬(Luteinizing Hormone, LH)은 뇌하수체 전엽에서 분비되는 성선자극호르몬입니다. 남성에서는 고환의 Leydig 세포에 작용하여 테스토스테론 합성과 분비를 직접 자극합니다. 따라서 LH 측정은 고환의 테스토스테론 생성 능력을 간접적으로 평가하는 지표가 됩니다.
이차성 성선 기능 저하증 — 이차성 성선 기능 저하증(Secondary Hypogonadism)은 시상하부 또는 뇌하수체의 기능 이상으로 인해 GnRH 또는 FSH/LH 분비가 저하되어, 정상적인 고환을 가졌음에도 테스토스테론 생성이 부족한 상태입니다. 특징은 저테스토스테론혈증과 함께 정상 또는 저정상의 FSH/LH 수치를 보이는 것입니다. 원인으로는 프로락틴종, 뇌하수체 종양, 두부 외상, 칼만 증후군(Kallmann Syndrome) 등이 있습니다.
음성 되먹임 — 음성 되먹임(Negative Feedback)은 내분비 시스템의 핵심 조절 기전으로, 말단 호르몬(예: 테스토스테론, 갑상선호르몬, 코티솔)의 혈중 농도가 상승하면 상위 호르몬(예: 뇌하수체, 시상하부 호르몬)의 분비를 억제하고, 반대로 말단 호르몬 농도가 저하되면 상위 호르몬 분비를 증가시켜 균형을 유지합니다. 이차성 대 원발성 장애를 구분하는 데 필수적인 개념입니다.