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폐암
문제
67세 남자가 2개월 전부터 지속되는 마른기침과 간헐적인 혈담으로 내원하였다. 40갑년의 흡연력이 있으며 최근 3개월 동안 체중이 4 kg 감소하였다. 혈압 128/78 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.5℃이다. 검사결과와 가슴 X선 및 흉부 CT 사진은 다음과 같다. 흉부 CT에서 오른쪽 상엽 말초의 흉막 가까이에 약 2.8 cm 크기의 불규칙한 고형 폐결절이 관찰된다. 기관지내시경에서 기관지 내부에 뚜렷한 병변은 관찰되지 않았으며 세포검사에서도 악성세포가 확인되지 않았다. 다음 검사로 가장 적절한 것은?
[혈액검사]
• 백혈구 7,100/mm³ (4,000–10,000/mm³)
• 혈색소 13.5 g/dL (13.0–17.0 g/dL)
• 혈소판 258,000/mm³ (150,000–400,000/mm³)
• CRP 0.2 mg/dL (
1기관지내시경 재검사
2PET-CT
3피부경유 가는바늘생검✓ 정답
4객담 세균배양검사
53개월 후 가슴 X선 재촬영
해설
흡연력이 있는 고령 환자에서 체중 감소와 함께 불규칙한 말초 폐결절이 관찰되어 폐암이 의심됩니다. 기관지내시경으로 진단되지 않았고 병변이 흉막에 가까운 말초에 위치하므로 조직학적 확진을 위해 피부경유 가는바늘생검을 시행하는 것이 적절합니다.
구분
검사
핵심 내용
선별검사
가슴 X선 ± 객담 세포검사
폐암 조기발견을 위한 선별검사로는 효과가 제한적
선별검사
저선량 흉부 CT (LDCT)
가슴 X선보다 민감도가 높으며, 특히 말초 병변 발견에 유리
조직진단
기관지내시경
중심성 병변의 조직검사에 유용
조직진단
EBUS-TBNA
기관지내 초음파를 이용하여 종격동·폐문 림프절 조직검사 및 병기 평가
조직진단
종격동경검사
종격동 림프절 조직검사 및 병기 평가에 사용. 최근에는 EBUS-TBNA가 많이 이용됨
조직진단
경피적 폐생검
CT 또는 투시 유도하 시행. 기관지내시경으로 접근하기 어려운 말초 병변의 조직검사에 유용
핵심 해설
이 환자는 고령, 40갑년의 흡연력, 체중 감소 및 혈담이 있으며 흉부 CT에서 약 2.8 cm 크기의 불규칙한 고형 폐결절이 관찰됩니다. 따라서 폐암을 우선 의심해야 하며 조직학적 확진이 필요합니다.
폐암의 조직검사 방법은 병변의 위치에 따라 선택합니다. 중심성 병변은 기관지내시경을 이용한 조직검사가 유용하지만, 폐의 말초에 위치한 병변은 기관지내시경으로 접근하기 어려울 수 있습니다.
이 환자는 이미 기관지내시경과 세포검사를 시행하였으나 악성세포가 확인되지 않았으며, 병변은 오른쪽 상엽 말초의 흉막 가까이에 위치합니다. 따라서 피부를 통해 바늘을 병변까지 삽입하여 조직을 얻는 피부경유 가는바늘생검이 적절합니다.
PET-CT는 폐결절의 대사 활성도와 림프절 및 원격전이를 평가하는 데 이용할 수 있지만 조직학적 확진을 대신하지는 못합니다.
따라서 다음 검사로 가장 적절한 것은 피부경유 가는바늘생검입니다.
정답 근거
폐암 의심
→ 말초 폐결절
→ 흉막 가까이에 위치
→ 기관지내시경 및 세포검사 음성
→ 조직학적 확진 필요
→ 피부경유 가는바늘생검
따라서 정답은 ③ 피부경유 가는바늘생검입니다.
핵심 개념
소세포폐암 — 소세포폐암(Small Cell Lung Cancer)은 빠르게 성장하고 조기 전이가 잘 되는 고악성도 폐암입니다. 부신생물 증후군(Paraneoplastic Syndrome)을 동반하는 경우가 매우 흔하며, SIADH, LEMS, 쿠싱 증후군 등이 대표적입니다.
Lambert-Eaton 근무력 증후군 — Lambert-Eaton 근무력 증후군(Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome, LEMS)은 주로 소세포폐암과 연관된 자가면역성 부신생물 증후군입니다. 전압 개폐 칼슘 채널 항체가 시냅스 전 말단의 아세틸콜린 방출을 방해하여 근위부 근력 약화, 반사 소실, 자율신경 장애를 일으키며, 반복 운동 후 일시적 근력 증가가 진단적 단서입니다.
SIADH — SIADH(항이뇨호르몬 부적절 분비 증후군)는 혈장 삼투압에 비해 ADH가 비적절하게 분비되어 수분 저류와 희석성 저나트륨혈을 유발합니다. 소세포폐암이 가장 흔한 악성 원인이며, 진단 기준에는 저삼투압성 저나트륨혈, 소변 삼투압 비적절하게 높음, 유효 혈장량 정상, 갑상선 및 부신 기능 정상 등이 포함됩니다.
중증 근무력증 — 중증 근무력증(Myasthenia Gravis)은 아세틸콜린 수용체에 대한 자가항체로 인한 신경근 접합부 장애입니다. 눈꺼풀 처짐, 복시, 근위부 근력 약화가 흔하며, "반복 사용 시 피로와 약화가 악화된다"는 점이 LEMS와의 핵심 감별점입니다. 흉선 종양과 연관이 있습니다.
부신생물 증후군 — 부신생물 증후군(Paraneoplastic Syndrome)은 종양 자체의 침습나 전이가 아닌, 종양에 의해 유발된 원격 효과로 발생하는 증후군입니다. 내분비, 신경학적, 피부, 혈액학적 등 다양한 증상을 일으킬 수 있으며, 종양의 초기 징후로 나타나 진단에 중요한 단서가 될 수 있습니다.