64세 남자가 2개월 전부터 지속되는 기침과 최근 4 kg의 체중 감소로 내원하였다. 35갑년의 흡연력이 있다. 혈압 124/76 mmHg, 맥박 84회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.6℃이다. 가슴 청진에서 특이 소견은 없다. 검사결과와 흉부 CT 사진은 다음과 같다. 흉부 CT에서 오른쪽 위엽에 3.1 cm 크기의 불규칙한 종괴가 관찰되며, 오른쪽 폐문 및 기관분기부 아래 림프절이 커져 있다. 다음 검사로 가장 적절한 것은?

심화 해설

핵심 개념

• 반회후두신경 — 반회후두신경(Recurrent laryngeal nerve)은 미주신경에서 갈라져 나와 후두의 내재근을 지배하여 성대의 운동을 조절합니다. 좌측은 대동맥궁 아래에서 갈라져 대동맥을 돌아 상행하며, 우측은 쇄골하동맥 아래에서 갈라져 이를 돌아 상행합니다. 좌측 신경이 흉강 내 긴 경로를 가지기 때문에 폐암, 식도암, 대동맥류 등에 의해 쉽게 침범받아 좌측 성대 마비를 유발합니다.
• 대동맥-폐동맥창 — 대동맥-폐동맥창(Aorto-pulmonary window)은 대동맥궁과 주폐동맥 사이에 위치한 종격동의 해부학적 공간입니다. 이곳에는 중요한 림프절 군(AP window nodes)이 위치하며, 특히 좌상엽 폐암의 림프절 전이가 호발하는 부위입니다. 이 림프절의 종대는 그 바로 옆을 지나는 좌측 반회후두신경을 압박할 수 있습니다.
• 갑년 — 갑년(Pack-year)은 흡연량을 정량화하는 단위로, 하루 흡연 갑 수에 흡연 연수를 곱한 값입니다. (예: 하루 1갑을 50년 피웠다면 1 * 50 = 50갑년). 이는 폐암 발생 위험도를 평가하는 가장 중요한 위험 인자 중 하나입니다. 20갑년 이상이면 고위험군으로 분류됩니다.
• 성대 마비 — 성대 마비(Vocal cord paralysis)는 성대를 움직이는 근육을 지배하는 신경(주로 반회후두신경)의 기능 장애로 인해 발생합니다. 단측 마비의 경우 쉰 목소리와 함께 흡기성 천명이 나타날 수 있습니다. 원인은 악성 종양(폐, 식도, 갑상선), 수술 후 손상, 바이러스 감염, 특발성 등 다양하므로, 고령자에서는 반드시 악성 종양을 배제해야 합니다.
• 좌상엽 종괴 — 좌상엽 종괴(Left upper lobe mass)는 폐암의 전형적인 위치 중 하나입니다. 특히 편평세포암은 중심성 종괴로 나타나는 경향이 있어 기관지 폐색, 폐렴, 기침, 객혈을 유발합니다. 좌상엽 종괴는 해부학적으로 대동맥-폐동맥창 림프절과 인접해 있어 이곳으로의 전이가 쉽고, 이로 인해 좌측 반회후두신경 침범이 발생할 수 있습니다.