32세 여자가 1년 전부터 반복되는 기침과 숨참으로 병원에 왔다. 7년 전부터 미용실에서 근무하며 최근에는 탈색제를 혼합하고 도포하는 업무를 주로 하고 있다. 약 1년 전부터 탈색 작업을 많이 하는 날에는 마른기침과 쌕쌕거림이 발생하였고, 퇴근 후에도 수 시간 지속되었다. 연휴 동안에는 증상이 거의 없었으나 업무에 복귀하면 다시 나타났다. 흡연력은 없다. 혈압 116/74 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7℃이다. 현재 청진에서 특이 호흡음은 들리지 않는다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 진단은?
핵심 해설
직업성 천식은 작업환경에서 특정 물질에 노출되어 발생하는 천식입니다. 미용사는 탈색제 등에 포함된 과황산염과 같은 물질에 반복적으로 노출될 수 있으며 이는 직업성 천식을 유발할 수 있습니다.
직업성 천식에서는 기침, 천명, 가슴 답답함 및 호흡곤란이 작업 중 또는 작업 후 발생하고 주말이나 휴가처럼 작업환경에서 벗어나면 호전되는 양상이 중요한 단서입니다.
천식은 증상이 간헐적이므로 진료 당시 폐기능검사가 정상일 수 있습니다. 천식이 임상적으로 의심되지만 기본 폐기능검사에서 뚜렷한 기류제한이 확인되지 않는 경우 메타콜린 기관지유발검사를 시행하여 기관지과민성을 평가할 수 있습니다.
이 환자는 탈색 작업과 증상 발생 사이에 뚜렷한 시간적 연관성이 있으며 연휴에는 증상이 거의 소실됩니다. 또한 기본 폐기능검사는 정상 범위이지만 메타콜린 투여 후 FEV₁이 22% 감소하여 기관지과민성이 확인되므로 직업성 천식이 가장 적절합니다.
정답 근거
• 7년간 미용실 근무
• 탈색제를 반복적으로 취급
• 탈색 작업이 많은 날 기침과 천명 발생
• 퇴근 후에도 수 시간 증상 지속
• 연휴 동안 증상이 거의 소실
• 기본 폐기능검사는 정상 범위
• 메타콜린 투여 후 FEV₁ 22% 감소
• 가슴 X선에서 특이 폐실질 병변 없음
작업환경과 연관된 반복적인 천식 증상과 기관지과민성을 종합하면 직업성 천식에 합당합니다.
과민성 폐장염 — 과민성 폐장염(Hypersensitivity Pneumonitis, HP)은 유기분진이나 저분자량 화합물에 대한 반복적 흡입 노출 후 발생하는 면역복합체 및 세포매개 과민반응입니다. 아급성형은 노출 후 수시간에서 수일 내에 호흡곤란, 기침, 발열이 나타납니다. 진단은 노출력, 임상증상, 방사선학적 소견(간유리 음영, 미세결절, 모자이크 관류), 필요시 폐생검을 통해 이루어집니다.
HRCT — 고해상도 전산화단층촬영(High-Resolution Computed Tomography, HRCT)는 간질성 폐질환 평가의 표준 영상 검사입니다. 1-2mm 두께의 얇은 단면 영상을 제공하여 미세결절, 간유리 음영, 기관지확장증, 소엽 중심성 병변, 모자이크 관류 패턴 등을 정밀하게 관찰할 수 있어 특정 질환(예: 과민성 폐장염, 특발성 폐섬유화증)의 감별 진단에 필수적입니다.
간유리 음영 — 간유리 음영(Ground-Glass Opacity, GGO)은 HRCT에서 폐 실질의 밀도가 증가했으나 그 뒤의 혈관과 기관지 벽이 희미하게나마 보이는 상태를 말합니다. 이는 염증, 감염, 출혈, 간질성 수종 등 다양한 원인에 의한 폐포 또는 간질의 부분적 충만을 반영합니다. 과민성 폐장염, 폐포출혈, 바이러스성 폐렴 등에서 흔히 관찰됩니다.
모자이크 관류 — 모자이크 관류(Mosaic Perfusion)는 HRCT에서 정상적으로 관류되는 고밀도 영역과 저관류 또는 공기 포집(Air trapping)으로 인한 저밀도 영역이 패치워크 모양으로 공존하는 소견입니다. 이는 기관지폐색성 질환(천식, 세기관지염)이나 혈관폐색성 질환(만성 혈전색전증)에서 나타날 수 있으며, 과민성 폐장염에서는 세기관지 주위 염증에 의한 소기도 폐색으로 인해 발생합니다.
아급성 — 아급성(Subacute)은 증상이 수일에서 수개월에 걸쳐 점진적으로 발생하고 지속되는 경과를 의미합니다. 과민성 폐장염의 분류에서 반복적 노출 후 수주에서 수개월에 걸쳐 호흡기 증상이 서서히 진행하는 형태를 가리키며, 급성형(노출 후 수시간 내 발작)과 만성형(수개월-수년에 걸친 불가역적 섬유화) 사이에 위치합니다.
