70세 남자가 수년간 지속되는 기침과 점차 심해지는 호흡곤란으로 내원하였다. 48갑년의 흡연력이 있으며 2년 전 금연하였다. 최근에는 평지를 약 100 m 정도 걸으면 숨이 차서 멈추어야 하며, 장을 보거나 옷을 갈아입을 때에도 간혹 호흡곤란을 느낀다고 한다. 지난 1년 동안 기침, 객담 및 호흡곤란 악화로 2차례 외래에서 약물치료를 받았고, 6개월 전에는 같은 증상으로 4일간 입원하였다. 혈압은 128/72 mmHg, 맥박은 86회/분, 호흡수는 20회/분, 체온은 36.5℃이다. 청진에서 양측 호흡음이 전반적으로 감소되어 있고 호기 시 천명음이 들린다. 검사 결과와 가슴 X선은 다음과 같다. 이 환자의 초기 약물치료로 가장 적절한 것은?

이 문제는 GOLD 2021 가이드라인을 기준으로 합니다. 평지를 약 100 m 걸으면 호흡곤란으로 멈추고 일상생활에서도 호흡곤란을 느끼므로 증상 부담이 매우 큽니다. 또한 지난 1년 동안 중등도 급성 악화가 2회 있었고 입원이 필요한 악화도 1회 있었으므로 악화 위험이 높습니다. 따라서 GOLD 2021 D군에 해당합니다. 증상이 매우 심한 D군에서는 초기치료로 LAMA+LABA를 고려할 수 있습니다. 호산구는 95/μL로 낮아 ICS를 우선적으로 선택할 근거도 부족합니다. 따라서 티오트로피움 + 포르모테롤이 가장 적절합니다.

핵심 해설 이 문제는 GOLD 2021 가이드라인을 기준으로 합니다. 장기간의 흡연력과 만성적인 호흡기 증상이 있으며 기관지확장제 흡입 후 FEV₁/FVC가 0.55로 지속적인 기류제한이 확인됩니다. 가슴 X선에서도 폐용적 증가, 늑간격 증가, 횡격막 하강 및 폐야 투과도 증가가 나타나 COPD에 합당합니다. 환자는 평지를 약 100 m만 걸어도 호흡곤란 때문에 멈추고 일상적인 활동 중에도 증상이 발생합니다. 따라서 증상 부담이 매우 큰 환자입니다. 또한 지난 1년 동안 중등도 급성 악화가 2회 있었고 입원이 필요한 악화도 1회 있었으므로 악화 위험이 높습니다. GOLD 2021 기준에서 증상 부담과 악화 위험이 모두 높은 환자는 D군에 해당합니다. GOLD 2021에서는 D군에서 증상이 매우 심한 경우 LAMA+LABA 병합요법을 초기치료로 고려할 수 있습니다. 이 환자는 혈중 호산구가 95/μL로 낮으므로 ICS의 악화 예방 효과를 크게 기대하기 어렵습니다. 따라서 LAMA인 티오트로피움과 LABA인 포르모테롤의 병합요법이 적절합니다. 현재는 GOLD 2026 가이드라인으로 업데이트되어 A-B-E 분류체계 및 변경된 치료 전략을 사용하므로 적용 연도를 구분해야 합니다. 정답 근거 [GOLD 2021 기준] 평지 약 100 m 보행 후 호흡곤란으로 정지 + 일상생활 중에도 호흡곤란 → 증상 부담 매우 큼 지난 1년 중등도 급성 악화 2회 + 입원 1회 → 악화 위험 높음 증상 많음 + 악화 위험 높음 → GOLD D군 D군 + 심한 증상 → LAMA + LABA 고려 호산구 95/μL → ICS 우선 사용 근거 낮음 티오트로피움 = LAMA 포르모테롤 = LABA → 티오트로피움 + 포르모테롤