60세 남성이 폐결핵으로 표준 치료 1개월째이다. 황달이 발생했다. V/S: BP 120/75 mmHg, H… | 마이메르시 MyMerci
폐결핵
문제
60세 남성이 폐결핵으로 표준 치료 1개월째이다. 황달이 발생했다. V/S: BP 120/75 mmHg, HR 85회/분, RR 18회/분, BT 36.7°C. 혈액검사는 아래와 같다. 원인 약제는?
혈액검사: AST 450 IU/L, ALT 520 IU/L, total bilirubin 4.5 mg/dL
1이소니아지드✓ 정답
2에탐부톨
3스트렙토마이신
4목시플록사신
5사이클로세린
해설
항결핵제 중 간독성이 가장 흔한 약제는 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드이며 이소니아지드가 가장 흔하다.
심화 해설
Case Analysis
60세 남성 환자가 폐결핵(Pulmonary Tuberculosis) 표준 치료(Standard Regimen) 1개월째에 황달(Jaundice)이 발생했습니다. 혈액검사에서 간세포 손상 패턴(Hepatocellular Injury Pattern)을 보입니다: AST 450 IU/L, ALT 520 IU/L (ALT > AST), 총 빌리루빈(Total Bilirubin) 4.5 mg/dL. 발열은 없습니다. 이는 전형적인 약물 유발 간손상(Drug-Induced Liver Injury, DILI)의 소견입니다. 결핵 치료 첫 2개월 동안 사용하는 1차 항결핵제(First-line Anti-TB Drugs) 중 간독성(Hepatotoxicity)을 일으키는 대표 약물은 이소니아지드(Isoniazid, INH), 리팜핀(Rifampin), 피라진아미드(Pyrazinamide, PZA)입니다. Harrison's Principles of Internal Medicine에 따르면, 이 중에서도 이소니아지드는 가장 흔한 원인 약제이며, 단독 요법 시에도 간염을 유발할 수 있습니다. 치료 시작 후 수주에서 수개월 내에 발생할 수 있습니다.
Mnemonic
항결핵제 간독성 기억법: "HIP에 손상" (Hepatotoxicity In anti-tuberculosis drugs is Prominent).
- H: INH (Isoniazid) - 가장 흔함
- I: Rifampin
- P: PZA
임상 시나리오
Management
약물 유발 간손상(DILI)이 의심될 때의 첫 번째 조치는 해당 약물을 즉시 중단하는 것입니다. 이소니아지드 중단 후 대부분의 환자에서 간수치는 서서히 호전됩니다. 지지적 치료(Supportive Care)를 시행하며, 간기능을 모니터링합니다. 심한 경우(간부전 증상 동반)에는 N-아세틸시스테인(N-acetylcysteine) 투여를 고려할 수 있습니다. 결핵 치료를 계속해야 한다면, 간독성이 적은 2차 약제(Second-line Drugs)로 변경하거나, 리팜핀과 에탐부톨(Ethambutol)의 2제 요법 등 안전한 대체 요법(Alternative Regimen)을 전문가와 상의하여 구성해야 합니다.
Critical Warning
전공의가 흔히 저지르는 실수는 황달이 나타나도 '결핵 치료를 중단하면 안 된다'는 생각에 약물을 계속 투여하는 것입니다. 약물 유발 간손상은 진행하여 급성 간부전(Acute Liver Failure)으로 이어질 수 있는 응급 상황입니다. 증상이 있는 황달이나 중증 간수치 상승(예: AST/ALT > 5-8배 상승)이 있으면 반드시 모든 간독성 약물을 중단하고 원인을 평가해야 합니다.
핵심 개념
Drug-Induced Liver Injury — 약물 유발 간손상(Drug-Induced Liver Injury)은 약물, 한약, 보조제 등에 의해 발생하는 간 손상을 통칭합니다. 간세포형(Hepatocellular), 담즙정체형(Cholestatic), 혼합형으로 분류되며, 진단은 다른 모든 원인을 배제한 후 이루어지는 배제 진단입니다.
Hepatocellular Injury Pattern — 간세포 손상 패턴(Hepatocellular Injury Pattern)은 간세포의 괴사(Necrosis)를 반영하며, 혈청 ALT와 AST가 현저히 상승(보통 정상의 5배 이상)하는 것이 특징입니다. ALT가 AST보다 더 높게 상승하는 경우가 많으며, 이소니아지드, 아세트아미노펜(acetaminophen) 등이 원인이 됩니다.
First-line Anti-TB Drugs — 1차 항결핵제(First-line Anti-TB Drugs)는 리팜핀(Rifampin), 이소니아지드(Isoniazid), 에탐부톨(Ethambutol), 피라진아미드(Pyrazinamide)를 말하며, 초기 2개월간의 강화기 치료(Intensive Phase)에 사용됩니다. RIPE라는 약어로 기억합니다.
Jaundice — 황달(Jaundice)은 혈중 빌리루빈(Bilirubin) 수치가 상승(>2.5 mg/dL)하여 공막(Sclera)과 피부에 노란색이 나타나는 상태입니다. 간전성(Pre-hepatic), 간성(Hepatic), 간후성(Post-hepatic) 원인으로 구분되며, 본 증례는 간세포 손상에 의한 간성 황달입니다.
Standard Regimen for Tuberculosis — 결핵 표준 치료 요법(Standard Regimen for TB)은 초기 2개월간 RIPE (리팜핀, 이소니아지드, 피라진아미드, 에탐부톨) 4제 요법을 시행한 후, 이후 4개월간 리팜핀과 이소니아지드 2제 요법을 시행하는 6개월 치료가 일반적입니다. 약제 내성 여부에 따라 조정될 수 있습니다.
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