58세 남자가 4일 전부터 시작된 발열과 기침으로 내원하였다. 처음부터 누런 가래가 동반되었으며 오른쪽 가슴의 통증이 숨을 깊게 들이쉴 때 심해진다고 한다. 혈압은 126/78 mmHg, 맥박은 94회/분, 호흡은 22회/분, 체온은 38.7℃이다. 오른쪽 아래 가슴에서 거품소리가 들린다. 혈액검사 및 가슴 X선 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

심화 해설

핵심 개념

• Pneumocystis jirovecii 폐렴 — Pneumocystis jirovecii 폐렴(PCP)은 심각한 세포성 면역 결핍 환자, 특히 HIV 감염자에서 CD4 수치가 200/μL 미만일 때 호발하는 기회감염성 간질성 폐렴입니다. 비HIV 억제 환자에서도 발생할 수 있습니다.
• A-a gradient (Alveolar-arterial gradient) — A-a 구배는 폐포 내 산소분압과 동맥혈 산소분압의 차이로, 가스 교환 장애의 지표입니다. 중증 PCP의 치료 판정 기준 중 하나로, 35 mmHg를 초과하면 스테로이드 병용 치료가 필요합니다.
• Secondary Prophylaxis — 2차 예방은 한 번 PCP를 앓은 환자가 재발을 방지하기 위해 지속적으로 항생제(주로 TMP-SMX)를 복용하는 것입니다. HIV 환자의 경우, CD4 수치가 200/μL 이상으로 3개월 이상 유지될 때까지 계속합니다.
• Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX) — TMP-SMX는 PCP 치료와 예방의 1차 선택약물입니다. Folate 대항제로 작용하여 세균과 Pneumocystis의 DNA 합성을 억제합니다. 고용량 사용 시 고칼륨혈증, 혈액학적 이상, 피부 발진 등 부작용 모니터링이 필요합니다.
• CD4 count — CD4 수치는 헬퍼 T 림프구의 수를 나타내며, 세포성 면역 상태의 핵심 지표입니다. HIV 환자에서 200/μL 미만이면 PCP 예방 치료를 시작해야 하며, 50/μL 미만은 심각한 면역억제 상태를 의미합니다.