코티솔은 식사나 간식과 함께 복용하며 불면이 있을 수 있으므로 늦은 저녁 투여는 삼간다. 더운 날씨, 수술, 치과치료, 고열, 감염 증상이 있을 때 용량을 증가시켜야 하며 갑작스런 약물 중단 시 부신위기가 초래될 수 있다(증상: 심한 저혈압, 혼수, 구역, 구토, 설사, 복부경련 등). 경한 부작용으로는 배변횟수 증가, 체중 증가, 두통, 피로감 등이 있다.
부신절제술을 받은 쿠싱증후군 환자는 수술 전까지는 코티솔이 과잉 분비되던 상태였다가, 수술로 부신을 제거하면서 체내 코티솔 공급원이 사라집니다. 이후에는 외부에서 코티솔(히드로코티손 등 글루코코르티코이드)을 보충하지 않으면 부신기능부전(adrenal insufficiency) 상태가 되므로 평생 혹은 일정 기간 동안 약물로 대체해야 합니다. 따라서 이 환자에게 코티솔은 단순한 ‘치료제’가 아니라 생존에 필요한 호르몬 대체요법입니다.
복용 방법과 위장관 보호
경구 글루코코르티코이드는 위점막을 직접 자극하고 프로스타글란딘 합성을 억제하여 위산 분비를 늘리고 점막 보호 인자는 줄입니다. 그래서 공복에 복용하면 속쓰림, 오심, 심와부 불편감이 생기기 쉽습니다. 코티솔은 식사나 간식과 함께 복용하면 위장관 자극을 줄일 수 있습니다.[1] 이는 보기 4번이 정답인 이유입니다. 제산제가 필요한 경우 칼슘·마그네슘 제제보다 알루미늄 제제가 흡수 간섭이 적지만, 기본 원칙은 ‘음식과 함께’입니다.
투여 시점과 수면
코티솔은 정상적으로 이른 아침에 가장 높고 밤에 가장 낮은 일중 리듬(diurnal rhythm)을 가집니다. 외부에서 글루코코르티코이드를 늦은 저녁에 복용하면 중추신경계를 각성시켜 불면(insomnia)을 유발할 수 있습니다. 따라서 혼동 주의! 보기 2번의 “졸음이 오니 잠자기 전 복용”은 반대입니다. 코티솔은 졸음이 아니라 각성·불면을 일으킬 수 있으므로 아침에 복용하는 것이 생리적 리듬에도 부합합니다. 다만 1일 2회 분할 투여 시에는 아침에 많은 용량, 오후에 적은 용량을 배정하여 밤 시간대 노출을 줄입니다.
스트레스 상황에서는 용량을 ‘줄이는’ 것이 아니라 ‘늘린다’
정상인의 부신은 감염, 고열, 수술, 외상, 심한 탈수 같은 스트레스 상황에서 코티솔 분비를 수 배로 증가시킵니다. 그러나 부신절제술을 받은 환자는 스스로 코티솔을 추가 분비할 수 없으므로, 이런 상황에서는 외부에서 복용하는 용량을 일시적으로 증량해야 합니다. [1][2] 수술이나 치과치료처럼 침습적 처치를 받을 때는 경구 용량을 늘리거나, 금식이 필요하면 정맥 주사로 전환해야 합니다. 감염 증상이나 고열, 더운 날씨로 인한 심한 발한이 있을 때는 용량을 줄이지 말고 오히려 증량해야 합니다. 따라서 보기 1번과 3번은 모두 ‘용량을 줄인다’고 하였으므로 틀립니다. [2]
갑작스러운 중단과 부신위기
글루코코르티코이드를 장기간 복용하면 시상하부-뇌하수체-부신 축(HPA axis)이 억제되어 부신이 위축됩니다. 부신절제술 환자는 부신 자체가 없으므로 약물을 갑자기 끊으면 체내 코티솔이 급격히 결핍됩니다. 이때 나타나는 것이 부신위기(adrenal crisis)입니다. [1][2] 주요 증상은 심한 저혈압, 쇼크, 의식 저하, 구역·구토, 복부 경련, 설사, 저혈당, 저나트륨혈증 등이며 즉시 치료하지 않으면 생명을 위협합니다. 핵심! 보기 5번은 “갑작스럽게 중단하면 고혈압이 발생할 수 있다”고 하였는데, 부신위기에서 나타나는 혈압 문제는 고혈압이 아니라 저혈압입니다. 코티솔은 혈관의 카테콜아민 반응성을 유지하는 허용 작용(permissive effect)을 하므로, 결핍 시 말초혈관이 이완되어 혈압이 떨어집니다. 따라서 5번은 중단의 위험성을 언급한 점은 옳지만, 혈압 방향이 반대이므로 틀립니다.
환자 교육에서 짚어야 할 실무 포인트
상황
올바른 대처
흔한 오해
감염·고열·수술·치과치료
용량을 일시적으로 증량하거나 주사로 전환
용량을 줄이거나 그대로 유지
더운 날씨·심한 발한
수분·염분 보충과 함께 용량 증량 고려
탈수인데 약을 줄임
늦은 저녁 복용
가급적 아침 복용으로 조정
졸음을 유발하므로 자기 전 복용
갑작스러운 중단
부신위기(저혈압·쇼크) 위험, 반드시 점진적 감량
고혈압이 생긴다고 오해
부신절제술 후 쿠싱증후군 환자에게 코티솔은 ‘증상 완화제’가 아니라 생명 유지 호르몬입니다. 복용 시점, 스트레스 증량, 중단 금지 원칙을 하나의 흐름으로 이해하면 국시 문제뿐 아니라 실제 환자 교육에서도 흔들리지 않습니다.
참고 문헌 (논문 출처)
[1]
Guidelines for the management of glucocorticoids during the peri-operative period for patients with adrenal insufficiency: Guidelines from the Association of Anaesthetists, the Royal College of Physicians and the Society for Endocrinology UK.가이드라인Woodcock T, Barker P, Daniel S, Fletcher S, Wass JAH, Tomlinson JW (2020) · DOI: 10.1111/anae.14963
[2]
Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.가이드라인Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchope A, Hammer GD (2016) · DOI: 10.1210/jc.2015-1710
부신절제술 후 코티솔 복약지도호르몬 대체요법의 핵심 원칙
코티솔은 위점막 자극을 줄이기 위해 반드시 식사나 간식과 함께 복용하도록 교육한다.
늦은 저녁 복용은 불면을 유발할 수 있으므로 아침 복용이 생리적 리듬에 부합한다.
주의
감염, 고열, 수술, 심한 발한 등 스트레스 상황에서는 용량을 증량해야 하며, 갑작스러운 중단은 심한 저혈압, 쇼크 등의 부신위기를 초래할 수 있다.
부신위기 — 글루코코르티코이드가 급격히 결핍될 때 발생하는 응급상황으로, 심한 저혈압, 쇼크, 구역, 구토, 복부 경련 등이 나타난다.
호르몬 대체요법 — 부신절제술 후 체내에서 생성되지 못하는 코티솔을 외부에서 보충하여 생명을 유지하도록 하는 치료법이다.
스트레스 용량 — 감염, 수술, 외상 등 스트레스 상황에서 정상 부신이 코티솔 분비를 늘리는 것처럼 외부 투여 용량을 일시적으로 증량하는 것을 말한다.
일중 리듬 — 코티솔이 이른 아침에 가장 높고 밤에 가장 낮은 정상적인 하루 주기 분비 패턴을 의미한다.