간호 핵심 해설
이 문제는 수술 후
배액관 관리와
출혈 징후에 대한
우선순위 판단을 평가합니다.
JP 배액관은 수술 부위의 삼출액이나 혈액을 배출하여 감염과 혈종을 예방하는 도구입니다. 정상적인 배액액은 시간이 지남에 따라 혈성에서 장액성으로 변합니다. 문제에서
1시간 동안 260 mL의 선홍색 배액은 급성 출혈을 강력히 시사하는 비정상적인 소견입니다. 이는 수술 부위 혈관 결찰이 풀리거나 지혈이 불충분했을 가능성이 있습니다.
정답 근거 (활력징후 측정): 급성 출혈이 의심될 때 가장 우선적인 간호중재는 환자의 전반적인 상태, 즉
활력징후를 평가하는 것입니다. 출혈로 인한
저혈량성 쇼크의 초기 징후(빠른 맥박, 혈압 저하, 호흡수 증가, 피부의 냉감과 축축함, 불안 등)를 신속히 발견해야 합니다. 활력징후 측정은 비침습적이며 빠르게 시행할 수 있어, 추가 중재(의사 호출, 수액 공급 준비 등)의 기초 자료가 됩니다.
오답 분석:
- 보기2 (JP 배액관 교체): 출혈 원인이 배액관 자체에 있는 경우는 드뭅니다. 교체는 의사의 처방이 필요하며, 교체 과정에서 더 많은 출혈을 유발할 수 있습니다. 출혈 원인은 수술 부위이므로 교체는 근본적인 해결책이 아닙니다.
- 보기3 (상처부위 드레싱 확인): 드레싱 아래의 출혈이나 팽윤을 확인하는 것은 중요하지만, 활력징후 측정과 동시에 또는 그 직후에 시행할 수 있는 중재입니다. 환자의 전신 상태가 불안정할 수 있으므로, 먼저 기본 생명징후를 확인하는 것이 더 시급합니다.
- 보기4 (장음 청진 및 복부 촉진): 이는 장 운동 기능 회복을 평가하거나 복부 팽만/압통을 확인하는 데 중요합니다. 그러나 급성 출혈 상황에서는 환자의 혈역학적 안정성 평가가 모든 것에 선행됩니다.
- 보기5 (Semi-Fowler 체위 유지): 이는 호흡을 용이하게 하고 상처 부위의 이완을 도우며 일반적인 수술 후 체위입니다. 하지만 출혈로 인한 쇼크가 의심될 때는 오히려 Trendelenburg 체위(머리 낮춤)를 고려할 수 있으며, 체위 변경보다 먼저 활력징후를 확인해야 합니다.
국시 빈출 포인트
- "선홍색" + "많은 양"의 배액 = 출혈 의심 1순위 신호!
- 우선순위 문제에서 "생명 위협 가능성 평가" (활력징후, 의식수준)는 거의 항상 가장 먼저 해야 할 일입니다.
- JP 배액관 배액량 기준: 일반적으로 첫 24시간 동안 100-200mL 정도가 정상 범주로 봅니다. 시간당 100mL를 초과하거나 선홍색이 지속되면 비정상입니다.