말초신경장애에 따른 급성 통증환자에게 NSAIDs 투여 후에도 효과가 없을 때 보조적 진통제로 추가할 수 있는 약물은?

보조적 진통제는 1차 진통제에 추가되는 약제로 WHO ladder의 어떤 단계에서도 사용이 가능하다. 말초신경장애에 따른 급성 통증인 경우 항경련제에 해당하는 Gabapentin을 추가로 투여할 수 있다. 2, 4, 5번의 약물은 항우울제로 지속성 신경병성 통증 환자에게 투여할 수 있다.

말초신경장애에 따른 급성 통증은 일반적인 조직 손상 통증과 기전이 다릅니다. 신경 자체의 손상이나 압박으로 인해 신경세포막의 이온통로가 비정상적으로 활성화되고, 이로 인해 이소성 발화(ectopic discharge)가 발생하면서 통증 신호가 과도하게 생성됩니다. NSAIDs는 프로스타글란딘 합성을 억제하여 염증성 통증을 줄이는 데 효과적이지만, 신경세포의 과흥분 자체를 억제하지는 못합니다. 따라서 NSAIDs에 반응하지 않는 신경병성 통증에는 신경세포의 흥분성을 직접 낮추는 약물을 보조적 진통제(adjuvant analgesic)로 추가하게 됩니다 ^[2].

보조적 진통제는 원래 진통 목적으로 개발된 약이 아니지만 특정 상황에서 진통 효과를 나타내는 약물을 말하며, WHO 진통 사다리의 어느 단계에서든 기존 진통제에 더해 사용할 수 있습니다. 급성 통증 상황에서도 NSAIDs나 아편유사제로 조절되지 않거나, 이들 약물의 부작용이나 금기 때문에 용량을 올리기 어려울 때 보조적 진통제를 고려합니다 ^[3][4].

Gabapentin은 항경련제로, 신경병성 통증에서 대표적인 보조적 진통제입니다. Gabapentin은 구조적으로 GABA 유사체이지만 GABA 수용체에 직접 작용하지는 않습니다. 대신 전압의존성 칼슘통로의 α2δ subunit에 결합하여 칼슘 유입을 줄이고, 그 결과 흥분성 신경전달물질인 글루탐산염, 노르에피네프린, substance P 등의 방출을 억제합니다. 손상된 말초신경에서 발생하는 비정상적인 과흥분과 이소성 발화를 줄여 통증 신호의 생성을 감소시키는 것입니다. 같은 계열인 pregabalin도 동일한 α2δ subunit에 결합하여 신경병성 통증을 조절하는 것으로 알려져 있습니다 ^[1].

혼동 주의! Gabapentin은 이름에 '-gaba-'가 들어가 GABA 유사체로 오해하기 쉽지만, GABA 수용체에 작용하는 약물이 아닙니다. 칼슘통로의 α2δ subunit에 결합하는 약물이라는 점을 기억해야 합니다.

2번 Imipramine, 4번 Nortriptyline, 5번 Amitriptyline은 모두 삼환계 항우울제(TCA)입니다. 이 약물들은 하행성 통증 억제 경로에서 세로토닌과 노르에피네프린의 재흡수를 차단하여 통증 신호의 전달을 억제합니다. 그러나 항우울제는 주로 수주 이상 지속되는 만성 신경병성 통증에서 효과가 입증되어 있으며, 말초신경장애에 따른 급성 통증에 우선적으로 추가하는 약물은 아닙니다. 또한 항콜린성 부작용, 진정, 기립성 저혈압 등의 부담이 있어 급성기에는 항경련제가 더 선호됩니다.

3번 Doxorubicin은 항암제(anthracycline 계열)로, 진통 목적으로 사용하는 약물이 아닙니다.

구분	Gabapentin	Amitriptyline/Nortriptyline/Imipramine
약물 계열	항경련제	삼환계 항우울제(TCA)
주요 기전	칼슘통로 α2δ subunit 결합, 흥분성 신경전달물질 방출 억제	세로토닌·노르에피네프린 재흡수 차단, 하행성 억제 경로 강화
적용 시기	급성 및 만성 신경병성 통증	주로 만성 신경병성 통증
대표적 부작용	졸림, 어지럼, 말초부종	항콜린성 부작용, 진정, 기립성 저혈압

핵심! 말초신경장애로 인한 급성 통증에 NSAIDs가 충분하지 않을 때 추가하는 보조적 진통제는 항경련제인 gabapentin입니다. 항우울제는 만성 신경병성 통증에서 선택하는 약물입니다.