암성 통증으로 진통제를 투여 중인 50대 남성 환자가 양쪽 손바닥과 발바닥에 저린 듯한 통증이 있다고 호소하며 밤에 잠들기 힘들다고 한다. 이 환자에게 제공할 수 있는 가장 적절한 약물은?

암성 통증으로 진통제를 투여받고 있는 환자에게 나타난 손발의 저린 듯한 통증의 양상은 신경병성 통증이다. 신경병성 통증에는 보조 진통제로 항우울제(amitriptyline)나 항경련제(gabapentin)가 효과적이다. 환자는 통증으로 수면장애를 겪고 있으므로 amitriptyline을 취침 전에 투여하면 신경병성 통증과 수면을 함께 조절할 수 있다.

암성 통증 환자에서 양쪽 손바닥과 발바닥에 저린 듯한 통증이 나타난다면 이는 신경병성 통증(neuropathic pain)의 전형적인 양상입니다. 신경병성 통증은 체성감각신경계의 병변이나 질환으로 인해 발생하는 통증으로, 흔히 화끈거림, 저림, 찌르는 듯한 통증, 전기 오는 듯한 느낌으로 표현됩니다. 암 환자에서는 종양 자체의 신경 압박이나 침윤, 항암화학요법이나 방사선치료로 인한 신경 손상, 수술 후 합병증 등 다양한 기전으로 발생할 수 있습니다 ^[1][2].

혼동 주의! 일반적인 통각수용성 통증(nociceptive pain)은 조직 손상 부위에서 시작되어 NSAIDs나 마약성 진통제에 잘 반응하지만, 신경병성 통증은 신경계 자체의 이상으로 발생하므로 기존 진통제만으로는 조절이 어렵습니다. 이 환자처럼 이미 진통제를 투여 중인데도 손발 저림 통증이 지속되고 수면까지 방해받는 상황이라면 신경병성 통증을 의심하고 보조 진통제를 추가해야 합니다.

신경병성 통증의 약물치료에서 1차로 권고되는 약물은 삼환계 항우울제(TCA), 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI), 가바펜틴 계열 항경련제입니다 ^[3]. 이 중 amitriptyline은 대표적인 삼환계 항우울제로, 신경병성 통증에 효과가 입증되어 있습니다. 작용 기전은 주로 하행성 통증 억제 경로에서 세로토닌과 노르에피네프린의 재흡수를 차단하여 통증 신호 전달을 억제하는 것입니다.

이 환자에게 amitriptyline이 특히 적절한 이유는 두 가지입니다. 첫째, 신경병성 통증 자체를 조절할 수 있습니다. 둘째, amitriptyline은 진정 작용(sedation)이 있어 취침 전 투여하면 통증으로 인한 수면장애를 함께 개선할 수 있습니다. 환자가 밤에 잠들기 힘들다고 호소하고 있으므로, 취침 전 amitriptyline 투여는 통증과 수면 두 가지 문제를 동시에 해결할 수 있는 합리적인 선택입니다.

구분	신경병성 통증	통각수용성 통증
기전	신경계 손상 또는 기능 이상	조직 손상으로 인한 통각수용기 활성화
양상	저림, 화끈거림, 찌르는 듯함, 전기 오는 느낌	둔통, 쑤심, 압박감
일반 진통제 반응	제한적	비교적 양호
주요 약물	항우울제, 항경련제	NSAIDs, 마약성 진통제

암 환자의 신경병성 통증은 유병률이 30~40%에 달하며, 암 치료 후 지속되는 통증에서는 58%까지도 보고될 만큼 흔합니다 ^[1][2]. 그럼에도 불구하고 신경병성 통증은 제대로 인식되지 않거나 과소치료되는 경우가 많아, 통증 양상을 세심하게 사정하는 것이 중요합니다 ^[2]. 핵심! 암 환자의 통증 사정 시 통증의 질적 특성(저림, 화끈거림 등)을 반드시 확인하여 신경병성 요소를 조기에 발견해야 합니다.

보기 중 cefazolin은 항생제로 감염 치료에 사용되며, ibuprofen은 통각수용성 통증에 주로 효과적인 NSAID입니다. Lorazepam은 불안이나 수면에 사용될 수 있으나 신경병성 통증 자체를 조절하지는 못합니다. Bisphosphonates는 뼈 전이로 인한 통증이나 고칼슘혈증에 사용되는 약물입니다. 신경병성 통증과 수면장애를 함께 조절할 수 있는 약물은 amitriptyline이 가장 적절합니다.