연쇄상구균(streptococcus) 감염으로 패혈성 쇼크가 발생한 환자에게 심장기능의 과역동에 의한 보상작용이 일어났음을 확인할 수 있는 징후는?

패혈증은 혈관 내 균 감염에 대한 전신적인 반응으로 주요 장기에 장애를 유발하는 질환으로, 패혈증에 저혈압이 동반된 경우를 패혈성 쇼크라고 한다. 보상작용으로 심장기능의 과역동에 의해 수축기 혈압이 상승하여 심박출량이 증가하게 되면 사지가 따뜻하고 청색증은 거의 없으나, 치료가 제대로 안되어 쇼크 악화 시에는 저혈압, 빠른맥박, 빠른호흡, 창백하고 차고 축축한 피부, 소변량 감소, 청색증, 산재성 혈관내응고증(점상출혈 및 반상출혈 등) 등이 나타날 수 있다.

패혈성 쇼크는 감염에 대한 숙주의 반응이 조절되지 않으면서 순환과 대사에 심각한 장애가 생긴 상태입니다. 연쇄상구균 같은 균이 혈류로 들어오면 우리 몸은 광범위한 염증반응을 일으키는데, 이 과정에서 혈관이 비정상적으로 확장되고 모세혈관 투과성이 높아져 유효 순환 혈액량이 줄어듭니다. 이를 보상하기 위해 심장은 초기에 과역동 상태(hyperdynamic state)로 움직이게 됩니다.

패혈성 쇼크 초기의 보상 단계에서는 심박출량이 증가하고 전신 혈관 저항이 감소하여 말초로 혈류가 많이 전달되므로, 피부가 따뜻하게 느껴지고 청색증이 거의 나타나지 않습니다. 이것이 따뜻한 쇼크(warm shock)라고 불리는 이유입니다. 심장이 빠르고 강하게 수축해 수축기 혈압을 유지하려 하기 때문에, 말초 관류가 상대적으로 보존되어 사지가 차갑지 않고 오히려 온기가 느껴질 수 있습니다.

핵심! 패혈성 쇼크는 일반적인 저혈량성 쇼크와 달리 초기에 피부가 따뜻할 수 있다는 점이 감별 포인트입니다. 저혈량성 쇼크에서는 보상 단계부터 말초 혈관이 강하게 수축해 피부가 차갑고 축축해지지만, 패혈성 쇼크에서는 염증 매개 물질에 의해 혈관 확장이 우세하기 때문입니다.

쇼크가 보상되지 못하고 악화되면 상황은 반대로 바뀝니다. 심근 기능이 억제되고 혈관 확장이 더 심해지면서 심박출량이 떨어지고, 말초 관류가 나빠져 피부가 창백하고 차가워지며 소변량이 감소합니다. 말단 청색증이나 산재성 혈관내응고증(DIC) 같은 징후도 이 비보상 단계에서 나타납니다.

구분	보상 단계(과역동)	비보상 단계(악화)
심박출량	증가	감소
전신 혈관 저항	감소	심한 감소
피부 상태	따뜻하고 건조, 홍조	차갑고 축축, 창백, 청색증
소변량	비교적 유지	감소
맥박	빠른맥	빠르고 약한 맥

보기에서 서맥, 소변량 감소, 말단 청색증, 산재성 혈관내응고증은 모두 쇼크가 진행되어 보상 기전이 실패한 뒤에 나타나는 징후입니다. 반면 사지 온감은 심장기능의 과역동으로 말초 혈류가 증가한 보상 단계의 특징적인 소견이므로 정답이 됩니다. 패혈증의 병태생리에서 과역동 순환은 간경변 환자에서도 관찰되는 개념이지만, 패혈성 쇼크에서는 초기 보상 반응으로 이해하는 것이 임상 판단에 도움이 됩니다.