심폐소생술을 받는 응급환자의 ABGA 검사 결과 pH 7.25, PCO2 40 mmHg, HCO3– 18 mEq/L를 확인했을 때 투여할 약물은?

ABGA 검사 결과는 대사산증을 나타낸다. 대사산증을 교정하기 위해 즉시 sodium bicarbonate(Bivon, 중탄산나트륨)을 IV 투여한다.

pH 7.25, PCO2 40 mmHg, HCO3– 18 mEq/L 조합은 대사산증(metabolic acidosis)의 전형적인 소견입니다. PCO2가 정상 범위에 있으므로 호흡성 보상이 거의 일어나지 않았고, 중탄산염이 뚜렷하게 낮아 pH를 산성 쪽으로 끌어내린 상태입니다. 심폐소생술(CPR) 중에는 조직 관류가 떨어지면서 무산소 대사가 증가하고 젖산(lactic acid)이 축적되어 대사산증이 빠르게 진행되는데, pH가 7.25 수준이면 심근 수축력과 카테콜아민 반응이 모두 저하될 수 있습니다.

CPR 중 확인된 대사산증에서는 중탄산나트륨(sodium bicarbonate)을 정맥 투여하여 산증을 교정하는 것이 우선적인 약물 선택입니다. 중탄산나트륨은 혈중 HCO3–를 직접 공급하여 수소 이온(H+)을 중화하고 pH를 올리는 역할을 합니다. 다만 CPR 중 중탄산나트륨 투여는 오랫동안 논쟁이 있어 왔는데, 과거에는 일률적으로 투여하던 시절도 있었으나 최근에는 핵심! 기존에 대사산증이 확인된 경우에 한해 선택적으로 투여하는 방향으로 권고가 좁혀졌습니다. 이 문제의 ABGA 결과는 pH와 HCO3–가 모두 낮은 ‘기존 대사산증’에 해당하므로 중탄산나트륨 투여 적응증에 부합합니다.

중탄산나트륨 투여의 근거를 살펴보면, 심정지 환자를 대상으로 한 RCT에서 중증 대사산증이 동반된 장시간 CPR 상황에서 중탄산나트륨의 효과를 평가한 연구가 있습니다 ^[1]. 이 연구는 기존 대사산증 환자에게 중탄산나트륨을 투여했을 때의 효능을 위약과 비교했는데, CPR 중 산증 교정의 임상적 의미를 직접 확인하려 했다는 점에서 이 문제의 상황과 가장 가깝습니다. 또한 응급실에서 20분 이상 소생술을 받은 병원밖심정지(OHCA) 환자들을 분석한 연구에서는 소생술 진행 중 중탄산나트륨을 투여한 경우 자발순환회복(ROSC) 가능성이 증가하는 연관성이 관찰되었습니다 ^[2]. 이 연구는 후향적 matched case-control 설계로 혼란변수를 통제하려 했으며, 중탄산나트륨 투여가 단순히 ‘오래 소생술을 받은 환자에게 주어졌기 때문’이라는 시간 비뚤림 가능성을 줄이려 한 점에서 의미가 있습니다.

소아 병원내심정지(p-IHCA) 환자를 대상으로 한 연구에서도 중탄산나트륨 투여 후 혈역학적 반응을 분석했는데, 동맥압 라인이 있는 환자들에서 투여 직후 이완기 혈압(DBP)의 변화를 일차 결과로 평가했습니다 ^[3]. DBP는 CPR 중 관상동맥 관류압(CPP)과 직결되는 지표이므로, 중탄산나트륨이 단순히 pH만 올리는 것이 아니라 혈역학에 어떤 영향을 주는지 보려는 시도입니다. 다만 이 연구는 승압제 투여 시점을 배제하여 중탄산나트륨 단독 효과를 분리하려 했고, 소아라는 특수 집단을 대상으로 했다는 점을 함께 기억해야 합니다.

한편 중탄산나트륨 투여가 모든 심정지 환자에서 유익하다고 단정하기는 어렵습니다. 과거 문헌에서는 저산소성 산증(hypoxic acidosis)에서 중탄산나트륨이 오히려 세포 내 산증을 악화시킬 수 있다는 우려가 제기되었고, 이 때문에 CPR 중 일률적 투여는 권장되지 않게 되었습니다 ^[4]. 중탄산나트륨이 H+와 결합하면서 CO2를 생성하는데, 생성된 CO2가 세포막을 통과해 세포 내로 들어가면 오히려 세포 내 pH를 떨어뜨릴 수 있다는 기전적 우려입니다. 혼동 주의! 따라서 ‘심정지면 무조건 중탄산나트륨’이 아니라, ABGA로 대사산증이 확인된 경우에 투여를 고려한다는 점을 구분해야 합니다. 이 문제에서 pH 7.25, HCO3– 18 mEq/L는 명백한 대사산증이므로 중탄산나트륨 투여의 근거가 됩니다.

나머지 보기를 살펴보면, digoxin은 심부전이나 심방세동에서 심근 수축력 조절과 방실결절 전도 억제를 위해 쓰는 약물이고, mannitol은 삼투성 이뇨제로 두개내압 상승 시 사용합니다. Adenosine은 발작성 상심실성 빈맥(PSVT)에서 방실결절을 일시적으로 차단하는 약물이며, aminophylline은 기관지 확장제로 천식이나 COPD에서 사용합니다. 모두 대사산증을 교정하는 약물이 아닙니다.

약물	주요 작용	이 상황에서 적절성
Sodium bicarbonate	HCO3– 공급으로 H+ 중화, 대사산증 교정	적절함 — ABGA상 대사산증 확인
Digoxin	심근 수축력 증가, 방실결절 전도 억제	부적절 — 산증 교정 효과 없음
Mannitol	삼투성 이뇨, 두개내압 감소	부적절 — 산증 교정 효과 없음
Adenosine	방실결절 일과성 차단	부적절 — 빈맥 치료제로 산증과 무관
Aminophylline	기관지 확장	부적절 — 호흡기 질환 치료제

ABGA 해석에서 PCO2가 40 mmHg로 정상이라는 점도 중요합니다. 대사산증이 있으면 호흡성 보상으로 과호흡이 나타나 PCO2가 낮아지는 것이 일반적인데, 이 환자는 PCO2가 정상 범위에 머물러 있어 보상이 충분하지 않거나 CPR로 인해 환기 조절이 원활하지 않은 상태로 볼 수 있습니다. PCO2가 정상인데 pH와 HCO3–가 함께 낮다면 호흡성 알칼리증이나 혼합성 장애보다는 단순 대사산증으로 해석하는 것이 우선입니다. 따라서 약물 선택도 산증을 직접 교정하는 중탄산나트륨으로 좁혀집니다.