의식을 잃어가고 흉곽의 움직임이 없어 응급실에 실려 온 환자에게 다발성 골절로 진단 내렸을 때 우선적으로 해야 할 간호중재는?
1산소 공급
2정맥라인 확보
3개방성 상처 치료
4호흡과 혈압 사정✓ 정답
5손상부위 추가 사정
해설
골절환자의 일반적인 응급간호에서 우선적으로 해야 할 간호는 기도, 호흡, 순환 상태를 확인하는 것이다. 그 다음 개방성 창상이 있으면 확인 후 부목대기 전의 드레싱, 손상받은 관절부위 펴는 것 금지, 혈관손상 없으면 탈골된 관절을 함부로 핸들링하는 것 금지 등이며, 신경과 혈관 상태 및 관절의 운동 능력을 자주 측정하고 평가한다.
간호 핵심 해설
이 문제는 응급 상황에서의 우선순위를 평가하는 문제입니다. 환자는 의식 소실 중이며 흉곽 움직임이 없습니다. 이는 즉각적인 생명 위협, 특히 호흡 정지를 의미합니다. 다발성 골절은 중요하지만, 혼동 주의! 생명을 위협하는 즉각적인 문제(기도, 호흡, 순환)가 먼저 해결되어야 합니다.
정답(4. 호흡과 혈압 사정)의 근거: 응급간호의 기본 원칙은 ABC 접근법(Airway, Breathing, Circulation)입니다. 의식 소실과 흉곽 움직임 없음은 기도 폐쇄나 호흡 정지를 시사하므로, 가장 먼저 호흡 상태(흉부 청진, 산소포화도 확인)와 순환 상태(맥박, 혈압, 피부색)를 신속히 사정해야 합니다. 이 사정이 선행되어야 적절한 중재(산소 공급, 기도 유지, 수액 공급 등)를 결정할 수 있습니다.
오답 분석:
1. 산소 공급: 호흡 상태를 먼저 사정하지 않고 무작정 산소를 공급하는 것은 비효율적일 수 있습니다. 기도가 막혀 있다면 산소가 폐까지 도달하지 못합니다.
2. 정맥라인 확보: 순환(Circulation)을 위한 중요한 중재이지만, 호흡(Breathing) 상태가 불확실한 상황에서는 그 전에 호흡 사정이 선행되어야 합니다.
3. 개방성 상처 치료: 출혈이 심한 경우 우선순위가 올라가지만, 문제에는 출혈에 대한 언급이 없으며, 호흡 정지에 비하면 2차적 문제입니다.
5. 손상부위 추가 사정: 다발성 골절에 대한 정밀 사정은 2차 조사(Secondary Survey)에 해당하며, 생명을 위협하는 문제가 해결된 후 진행합니다.
국시 빈출 포인트
응급 상황에서 "우선적으로"라는 키워드는 항상 생명 위협 요소(ABC)를 먼저 생각하게 합니다. "의식 소실", "호흡 없음", "심한 출혈" 등의 단서가 있으면 ABC를 최우선으로 적용하세요. 다발성 외상(Trauma) 환자 관리의 기본 틀인 1차 조사(Primary Survey: ABCDE)와 2차 조사(Secondary Survey)의 순서를 명확히 구분해야 합니다.
임상 시나리오
간호 임상 실무 가이드
실제 임상에서 이런 환자가 실려오면, 팀이 동시에 여러 작업을 시작하지만, 간호사의 첫 번째 역할은 체계적인 초기 사정입니다.
1. 즉각적 중재(1차 조사): "님, 괜찮으세요?"라고 부르며 반응을 확인하고, 동시에 가슴을 보고 호흡이 있는지 확인합니다. 호흡이 없으면 즉시 기도 개방(Head tilt-Chin lift)을 시도하고, 호흡을 재확인합니다. 호흡이 없으면 즉시 구조 요청과 함께 심폐소생술(CPR)을 시작합니다. 호흡이 있으면 빠르게 맥박과 혈압을 측정합니다.
2. 동시 진행: 다른 팀원이 위 과정 중에 산소 마스크를 준비하고, 모니터(심전도, 산소포화도)를 부착하며, 정맥로 확보를 시도할 것입니다.
3. 2차 조사: ABC가 안정화되면, 신체 전체를 체계적으로 검사(Head-to-Toe Assessment)하여 모든 골절 부위와 상처를 확인하고, 신경혈관 상태(감각, 운동, 맥박)를 사정합니다.
선배 간호사의 한마디
"다발성 골절이 눈에 띄더라도, 숨 쉬는지, 심장이 뛰는지가 더 중요해요. ABC는 외우는 게 아니라 몸에 밴 반사신경이 되어야 합니다. 침착하게 첫 호흡과 첫 맥박을 확인하는 게 모든 치료의 시작이에요."
핵심 개념
1차 조사 (Primary Survey) — 외상 환자 평가에서 생명을 위협하는 즉각적인 문제를 신속히 확인하고 처리하는 체계적 접근법. ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) 순서로 진행됩니다.
ABC 접근법 — 응급 상황에서의 기본 평가 및 중재 순서. Airway(기도), Breathing(호흡), Circulation(순환)을 의미하며, 이 순서대로 생명을 구합니다.
다발성 외상 (Multiple Trauma) — 신체의 두 군데 이상에서 중증 손상을 입은 상태. 흔히 교통사고, 추락 사고 등으로 발생하며, 체계적인 1차 및 2차 조사가 필수적입니다.
2차 조사 (Secondary Survey) — 1차 조사로 생명 위협 요소가 처리된 후 시행하는 철저한 신체 검사. 두부에서 발끝까지(Head-to-Toe) 모든 부위의 손상, 통증, 변형 등을 사정하고 병력을详细了解합니다.
호흡 정지 (Respiratory Arrest) — 호흡 운동이 멈춘 상태. 가슴의 움직임이 보이지 않으며, 기도에서 공기 소리가 들리지 않습니다. 즉각적인 기도 관리 및 인공호흡이 필요하며, 방치 시 심정지로 이어질 수 있습니다.