퇴원하면 그 입원의 기록은 더 이어지지 않으므로 빠진 내용과 서명을 점검해 완결한 뒤 의무기록 담당 부서로 넘겨 보존하게 한다. 전동 때는 같은 입원이 계속되므로 받는 병동이 기록을 이어 쓴다. 원본을 환자에게 주거나 병동에서 폐기·보관하는 것은 법정 보존과 정보 보호에 어긋난다.
핵심 정리 퇴원하면 그 입원의 기록은 더 이어지지 않으므로, 빠진 내용과 서명을 점검해 완결한 뒤 의무기록 담당 부서로 넘겨 보존하게 합니다. 정답은 ① 기록을 완결하고 점검한 뒤 의무기록 담당 부서로 넘기는 것입니다.
1. 원리와 배경 전동에서는 같은 입원이 계속되기 때문에 받는 병동이 기록을 이어 쓰지만, 퇴원은 그 입원이 끝나는 것이어서 기록도 마무리됩니다. 퇴원 시 기록 처리는 간호기록과 처치 기록에 빠진 부분이 없는지, 서명이 되어 있는지, 퇴원 요약과 처방 내용이 정리되었는지를 점검해 완결하고 의무기록 담당 부서로 보내는 순서입니다. 의무기록은 법으로 정한 기간 동안 병원이 보존해야 하고 환자 정보 보호의 대상이므로, 병동이나 개인이 임의로 보관하거나 없애지 않습니다. 환자가 자신의 기록이 필요하면 정해진 열람·사본 발급 절차를 따릅니다.
2. 퇴원 기록 점검 순서 퇴원 기록을 마무리할 때는 먼저 입원 기간의 간호기록에 시행한 처치와 투약, 교육 내용이 빠짐없이 적혔는지 봅니다. 다음으로 기록자의 서명이나 확인이 있는지, 퇴원 시점의 환자 상태와 퇴원교육 내용이 기록되었는지 확인합니다. 마지막으로 검사 결과지와 동의서 같은 부속 서류가 한 묶음으로 갖춰졌는지 살핀 뒤 의무기록 담당 부서로 보냅니다. 기록이 완결되지 않으면 이후 진료비 청구와 진료 이력 확인에 지장이 생길 수 있습니다. 전동 환자는 입원이 계속되므로 보내는 병동이 그 시점까지의 내용을 정리해 두고 받는 병동이 이어서 기록합니다. 퇴원 후 기록을 고쳐야 할 일이 생기면 임의로 지우지 않고 정해진 정정 절차를 따라야 합니다.
3. 정답 설명 정답 ① 완결·점검 후 의무기록 담당 부서로 이관: 퇴원 환자의 기록을 마무리하고 보존 체계로 넘기는 올바른 처리입니다.
4. 선지별 분석 ② 받는 병동 간호사가 이어 쓸 수 있게 열어 두는 것은 전동 때의 방식입니다. 퇴원에는 이어서 쓸 병동이 없습니다. ③ 원본 기록을 환자에게 건네 다음 진료 때 가져오게 하는 것은 보존 의무와 정보 보호에 어긋납니다. 필요하면 사본 발급 절차를 안내합니다. ④ 퇴원으로 간호기록이 쓸모없어진다고 보아 병동에서 폐기하는 것은 보존 의무를 어기는 행위입니다. ⑤ 다음 입원에 대비해 담당 간호사가 병동에 따로 두는 것은 기록을 임의로 보관하는 것이어서, 보존과 정보 보호 체계에 맞지 않습니다.
5. 기억 포인트 전동은 이어서 쓰고, 퇴원은 완결해서 의무기록실로 보낸다고 기억하세요.
6. 실무·국시 포인트 • 퇴원 전 기록 점검 항목으로는 누락된 처치 기록, 서명, 퇴원 간호 요약이 있습니다. • 시험에서는 전동과 퇴원의 업무를 비교하거나 기록 보존과 환자 정보 보호를 묶어 묻는 형태로 나옵니다.
상황퇴원 환자의 기록 마무리
내과 병동에서 오늘 퇴원하는 환자의 간호기록에 퇴원 직전 활력징후 측정과 퇴원교육 내용이 아직 적히지 않았고 서명도 일부 비어 있습니다. 같은 시각 전동 환자의 기록은 받는 병동이 이어 쓰도록 되어 있습니다.
간호 순서• 사정: 퇴원 환자 기록에 빠진 처치 기록, 교육 내용, 서명이 있는지 확인한다.• 수행: 누락된 내용을 정해진 방법으로 기록하고 서명해 완결한 뒤 의무기록 담당 부서로 넘긴다.• 평가: 기록이 완결되어 이관되었는지, 병동에 임의 보관된 사본이나 원본이 없는지 확인한다.
핵심 포인트: 퇴원 기록은 완결과 점검을 거쳐 의무기록 담당 부서로 넘기고, 전동 기록은 받는 병동이 이어 쓴다.
의무기록 (Medical record) — 환자의 진료 과정과 결과를 기록한 문서로, 법정 기간 동안 보존해야 합니다.
기록 완결 (Record completion) — 퇴원 시 빠진 내용과 서명을 점검해 입원 기록을 마무리하는 절차입니다.
의무기록 담당 부서 (Medical records department) — 퇴원 환자의 기록을 이관받아 보존하고 열람과 사본 발급을 관리하는 부서입니다.
전동 (Transfer) — 같은 입원이 이어지므로 받는 병동이 기록을 이어 쓰는 병원 내 이동입니다.