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학습 자료 둘러보기 →병동에서 야간에 환자 낙상으로 골절이 발생하자 병원은 근본원인분석 팀을 꾸리기로 했습니다. 낙상 위험 평가가 늦어지고, 호출벨 위치와 야간 순회 간격이 표준과 달랐으며, 침상 높이 조절 장치의 고장도 의심되어 원인이 여러 부서에 걸쳐 있을 가능성이 있었습니다.
회의에서는 의견이 갈렸습니다. 일부는 당사자와 상관이 모여 빨리 책임을 가려야 한다고 했고, 일부는 객관성을 위해 간호부 관리자만 참여해야 한다고 했습니다. 질관리 담당자는 이 분석이 시스템의 결함을 찾는 것이 목적이라고 설명하며 팀 구성부터 신중히 정하자고 제안했습니다. 병원은 사건 후 2주 안에 분석을 시작하기로 했습니다. 의료기관 인증 준비를 위해서도 체계적인 분석 기록이 필요했습니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.