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학습 자료 둘러보기 →신규 간호사 Y는 처방보다 많은 용량의 약을 투여한 사실을 알게 되었습니다. 곧바로 환자 상태를 확인하고 담당 의사와 수간호사에게 알렸으며, 다행히 환자에게 이상 반응은 나타나지 않았습니다. 병동에서는 약물 용량을 두 번 확인하는 절차를 두고 있지만 이날은 응급 호출이 겹쳐 확인이 빠졌습니다.
Y는 사건 보고서에 "제가 부주의해서 생긴 일"이라고 쓸지 고민하며 보고서가 인사 평가에 영향을 주지 않을지 걱정합니다. 선배 간호사는 병원의 보고체계가 어떤 목적으로 운영되는지 설명해 주려 합니다. 이 병동의 이달 투약오류 보고는 3건입니다. 병동 관리자는 사건을 비난하지 않고 확인 절차의 허점을 찾아보겠다고 말했습니다.
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