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학습 자료 둘러보기 →정형외과 병동에서 고령 환자가 야간에 혼자 화장실에 가다 넘어져 대퇴골절을 입었다. 환자는 낙상 고위험군이었지만 침상 알람이 꺼져 있었고 야간 인력은 평소보다 적었다. 병원은 이 사건을 환자안전사건으로 보고하고 재발 방지 대책을 세우기로 했다. 가족은 병원의 안전 관리가 부족했다며 항의했다.
질관리 담당자는 특정 간호사의 잘못을 찾기보다 사건이 일어나기까지의 경과를 시간순으로 되짚으며 시스템과 업무 절차의 결함을 찾아야 한다고 설명했다. 간호부, 의료진, 시설 담당자가 함께 참여하는 다학제 팀을 구성해 낙상 예방 절차가 어디에서 무너졌는지 분석하기로 했다. 회의에서는 개인의 책임을 묻지 않고 사실만 확인하는 분위기를 유지하기로 했다.
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