With the knee extended, a therapist applies a valgus force with internal tibial rotation and feels a clunk as the knee is flexed past 30 degrees. This finding MOST indicates:

굴곡 시 전방 아탈구된 외측 경골고평부가 정복되며 나는 clunk = 전방십자인대 부전에 의한 회전 불안정이다. 마취하에서 가장 특이도가 높은 검사로 알려져 있다.

무릎을 편 상태에서 외반력(valgus force)과 경골 내회전(internal tibial rotation)을 가한 채 굴곡을 시작해 30도를 지나면서 ‘툭’ 하고 튕기는 느낌(clunk)이 발생하는 검사는 pivot shift test의 전형적인 양성 소견입니다. 이 검사는 전방십자인대(anterior cruciate ligament, ACL)가 불안정할 때 경골의 전방 아탈구(anterior subluxation)가 정복(reduction)되면서 발생하는 회전 불안정성(rotatory instability)을 확인하기 위한 도수 검사입니다.

ACL이 온전한 무릎에서는 신전 상태에서 경골이 대퇴골에 대해 안정적으로 정렬되어 있습니다. 그러나 ACL이 파열되거나 기능이 부족하면, 신전 상태에서 외반력과 내회전이 가해질 때 장경인대(iliotibial band)와 외측 지지 구조물의 장력으로 인해 경골이 전방으로 아탈구됩니다. 이후 무릎을 굴곡시키면 약 20~30도 부근에서 장경인대의 장력 방향이 바뀌면서 아탈구되었던 경골이 갑자기 뒤쪽으로 정복되며, 이때 촉진되는 ‘clunk’가 pivot shift 양성의 핵심 소견입니다^[1].

이러한 회전 불안정성은 단순히 ACL 단독 손상보다는 전외측 복합체(anterolateral complex, ALC)를 포함한 이차 안정화 구조물의 동반 손상이 있을 때 더 뚜렷하게 나타납니다. 특히 경골의 내회전을 제한하는 이차 안정화 구조물인 후방 반월상연골-관절낭(posterior meniscocapsular) 구조나 전외측 인대(anterolateral ligament)가 손상되면 고등급(high-grade) pivot shift가 유발될 수 있습니다^[2]. 따라서 검사에서 clunk가 크게 느껴진다면 단순 ACL 파열을 넘어 외측 지지 구조물의 동반 손상 가능성까지 고려해야 합니다.

보기 2의 양동이 손잡이형 내측 반월상연골 파열(bucket-handle tear of medial meniscus)은 관절 내 기계적 걸림으로 인해 완전 신전 제한(locking)이 나타나는 것이 특징입니다. 이 문제에서는 신전 자체가 아니라 굴곡 과정에서 발생하는 clunk를 묻고 있으므로 해당하지 않습니다. 보기 3의 후방십자인대(posterior cruciate ligament) 불안정성은 후방 전위 검사(posterior drawer test)나 후방 처짐 징후(posterior sag sign)로 확인하며, 외반력과 내회전을 조합한 검사와는 관련이 없습니다. 보기 4의 장경인대 마찰 증후군은 외측 대퇴과 부위의 반복적인 마찰로 인한 통증이 주 증상이며, 굴곡 30도 부근에서 통증이 유발될 수는 있으나 회전 불안정성에 의한 clunk와는 기전이 다릅니다.