A deep, punched-out ulcer on the lateral malleolus with a pale base, minimal drainage, and severe pain that worsens with elevation MOST suggests:

동맥성 궤양 = 원위부·punched out·건조·심한 통증, 다리를 올리면 악화. 정맥성은 내과 부근·얕고 삼출이 많으며 거상하면 완화된다. 통증과 거상 반응이 감별 축이다.

외측 복사(lateral malleolus)에 발생한 깊고 경계가 뚜렷한 궤양(punched-out ulcer)은 피부 전층을 넘어 피하조직까지 파고든 허혈성 조직 결손을 의미합니다. 궤양 바닥이 창백(pale base)하고 삼출물이 적으며, 다리를 올렸을 때 통증이 심해지는 양상은 동맥혈 유입이 부족한 상태에서 중력에 의존한 혈류 보상마저 차단되면서 나타나는 전형적인 동맥성 궤양(arterial insufficiency ulceration)의 임상 소견입니다. 정상 동맥은 사지 거상 시에도 관류압을 유지하지만, 죽상경화 등으로 내강이 좁아진 동맥은 사지를 심장보다 높이 올리면 중력 때문에 혈액 공급이 더욱 감소하여 허혈성 통증이 악화됩니다.

반면 정맥성 궤양(venous insufficiency ulceration)은 주로 내측 복사(medial malleolus) 주변에 호발하고, 표재성이며 경계가 불규칙하고 삼출물이 많은 특징을 보입니다. 정맥 고혈압으로 인한 혈액 정체가 원인이므로 다리를 올리면 오히려 정맥 환류가 개선되어 통증이 줄어드는 경향이 있습니다. 신경병성 족저궤양(neuropathic plantar ulceration)은 당뇨병성 말초신경병증 등으로 감각이 소실된 족저압 부위에 발생하며, 통증이 거의 없고 주로 발바닥의 압력 지점에 생깁니다. 2단계 욕창(stage 2 pressure injury)은 표피와 진피 일부가 소실된 얕은 개방성 궤양으로, 뼈 돌출부에 지속적인 압력과 전단력이 작용하여 발생하므로 외측 복사에 깊고 통증이 심한 허혈성 궤양과는 병태생리가 다릅니다.

이 문제에서 제시된 외측 복사 부위의 깊은 궤양은 Martorell 궤양과 같은 허혈성 궤양의 감별 진단 맥락에서도 임상적으로 중요합니다. Martorell 궤양은 오랜 고혈압 환자에서 미세혈관의 동맥염(microvascular arteriolitis)으로 인해 피부 허혈과 궤양이 발생하는 질환으로, 임상 양상이 정맥성 궤양이나 괴저성 농피증(pyoderma gangrenosum)과 유사하여 오진되기 쉽습니다 ^[1]. 이 궤양은 동맥성 허혈이 기저 병태생리라는 점에서, 거상 시 악화되는 심한 통증과 창백한 궤양 바닥 같은 동맥 부전의 임상 단서를 정확히 해석하는 것이 감별 진단의 출발점이 됩니다. 따라서 외측 복사에 발생한 깊고 경계가 명확한 궤양에서 거상 시 악화되는 심한 통증이 동반된다면, 정맥성 궤양이나 신경병성 궤양보다는 동맥성 허혈에 의한 궤양을 먼저 고려해야 합니다.